Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок является одним из важных медицинских документов, с которым впервые знакомятся родители своих чад. Образец заполняется непосредственно законным представителем ребенка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия с наркологической зависимостью, или же физическим лицом.

Документ гласит о том, что законный представитель несовершеннолетнего, в том числе несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическое лицо подтверждает в письменном виде то, что им получена информация врачом о том:

• что означает профилактическая прививка (внедрение путем инъекционных манипуляций в организм человека иммуноглобулинов для создания искусственного иммунитета к заболеваниям инфекционной природы);
• важность профпрививок, о возможных последствиях , в случае личного воздержания от инъекционных манипуляций, какие могут быть осложнения после введения препарата;
• несовершеннолетний, несовершеннолетний, страдающий наркологической зависимостью или физическое лицо получит бесплатную, обязательную и необходимую помощь со стороны медработников при введении вакцинальной инъекции, включая медосмотр и медицинское обследование в обязательном порядке.

Также в документе указывается следующее:

• в случае отказа от прививки возможен запрет на принятие ребёнка в дошк. учреждение;
• не достигший совершеннолетия, в том числе несовершеннолетний ребёнок, страдающий наркологической зависимостью или гражданин РФ в обязательном порядке должен подвергаться медосмотру до осуществления иммуноглобулиновых инъекций;
• исполнение указаний медработников;
• отказ от прививок влечёт за собой запрет на въезд в другое государство без наличия данных профпрививок;
• в случае наступления угроз эпидемиологических ситуаций или же инфекционных заражений в безграничном эквиваленте, гражданин РФ получает не долгосрочный запрет на посещение курортных и общеобразовательных учреждений;
• не долгосрочный запрет для граждан на посещения работы в случае образования эпидемиологических ситуаций и инфекционного заражения в массовом эквиваленте;
• физическое лицо или официально оформленный законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия страдающего наркологической зависимостью имеет право предоставить вопросы, касающиеся профпрививок и обязан получить полную интересующую его информацию по данной теме;
• гражданин РФ или законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетнего больного наркологической зависимостью имеет право знать всё о препарате, включая и его фирменное название;
• прививающему должны подробно объяснить о возможных аллергических проявлениях во время и после прививания.

Данный документ подписывается законным представителем не достигшего совершеннолетия, в т. ч. несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическим лицом только тогда, когда он получил достоверные сведения, ответы на интересующие его вопросы. Дата ставится обязательно.

ПРИМЕЧАНИЕ! В случае отказа от прививок ребенком, не достигшего совершеннолетия, или не достигшего совершеннолетия и страдающего наркологической зависимостью, срок отказа от прививки уточняется его законным представителем.

Законный представитель уточняет дату не позднее достижения несовершеннолетним и несовершеннолетним, страдающим наркологической зависимостью, совершеннолетия. В случае, когда он изменил свою точку мнения по данному поводу, то перезаписать документ можно в любое время.

Основные утверждённые указы по данному документу

Существующий законный указ, подписанный министром Т. А. Голиковой, в котором она устанавливает приказ об утверждении и рекомендации соответствующего документа во всех медицинских учреждениях. Подробное описание указа можно прочитать на самом медицинском документе.

После подписания данного документа, договор вкладывается в медицинскую карточку ребенка. Данная справка имеет полную государственную и юридическую силу.

Кем бы не приходился законный представитель ребёнку и ребёнку, страдающему наркотической зависимостью, он в полной мере несёт за него ответственность. В случае появления аллергических реакции и побочных явлениях после поставленной инъекции, врач тоже несёт ответственность.

Причины отказа от иммуноглобулиновых инъекций:

• получение недостоверной или же неполной информации;
• наличие серьёзных аллергических реакций у несовершеннолетнего;
• религиозные убеждения;
• наличие болезни в стадии обострения;
• недоверие к медицинским манипуляциям;
• ранее были произведены подобные прививки.

Скачать бланк согласия вы можете ниже по ссылке.

В последнее время появляется всё больше родителей, которые задаются вопросами: вакцинировать ли своего ребенка, насколько опасна вакцинация и каковы могут быть последствия прививок и в то же время насколько опасен или безопасен для ребёнка отказ от прививок вообще. Разобраться в этих вопросах, а также принять решение делать или не делать своему малышу прививки каждому родителю придётся самостоятельно. В этой статье мы не будем рассматривать медицинский аспект этого вопроса.

Данная статья предназначена в помощь тем родителям, которые приняли для себя осознанное решение не вакцинировать своих детей и будет касаться правовых аспектов данного вопроса .

В современной правовой системе России существует достаточно механизмов, которые защищают интересы родителей, принявших осознанное решение отказаться от вакцинации, и их детей. Однако, несмотря на все эти механизмы, не секрет, что многие родители, отдавая своего ребёнка в детский сад или школу, часто сталкиваются с проблемой, когда медицинские работники детских образовательных учреждений проявляют полную некомпетентность в правовых вопросах вакцинации, нарушая тем самым права ребёнка на образование, а также право добровольного получения медицинской помощи или отказа от неё. Зачастую медицинский персонал, используя рычаги психологического давления, незаконно принуждает родителей делать детям прививки под угрозой недопущения ребёнка в детское образовательное учреждение.

К примеру, в поликлинике детский врач утверждает, что прививание ребёнка от полиомиелита, кори, краснухи, дифтерии и других инфекций обязательны. Но нужно понимать, что медики достаточно мотивированы, чтобы советовать вам это, потому что у них поставлен определённый план, так называемый «прививочный охват». Вакцинация детей приносит врачам доход в виде премии к окладу.

Поэтому чем больше деток получило подкожных инъекций, являющихся с их слов «обязательными», тем «лучше» выполнил свою работу врач. А комиссия перед детским садом - это лишний повод заставить маму согласиться на прививку, пригрозив тем, что невозможно допустить посещение группы непривитым воспитанником. По их утверждению, он может представлять опасность всему коллективу, что, конечно, является абсолютной ложью. Окончательное заключение в медицинской карте всегда ставит заведующая детской поликлиникой. Но и она не имеет права запрещать ребёнку без прививок посещать детский сад .

Однако, все эти злоупотребления рассчитаны на родителей, ничего не знающих о своих правах в области вакцинопрофилактики. В случае, если родитель проявляет правовую грамотность и апеллирует к нормам закона, медики отступают, не имея возможности что-то противопоставить в ответ отказу от прививок.

Закон об отказе от прививок

Попробуем же разобраться в этих нормах, своих правах и ответственности лиц, нарушающих наши права. Первая и самая главная норма действующего законодательства , на которую надо сослаться, содержится в абзаце 7 части 1 статьи 5 «Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики» закона № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» , в соответствии с которой граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Важно отметить, что в случае отказа от прививки вам могут отказать в приёме в учебное заведение, но только временно и только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (абзац 2 ч. 2 ст. 5 закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»). К слову сказать, эпидемию у нас объявляет Главный санитарный врач своим постановлением, а не мед. сестра детского сада, так что, если вам говорят, что «мы вам откажем, потому что у нас “эпидемия”», требуйте постановление Главного санитарного врача об объявлении эпидемиологической ситуации .

Кроме того, законодательство содержит нормы о добровольности любого медицинского вмешательства (а вакцинация тоже является медицинским вмешательством), а также о правах гражданина на отказ от такого вмешательства. А именно в соответствии с частью 1 и частью 3 статьи 20 закона № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

То есть на основании указанных норм родитель ребёнка имеет право отказаться от любой вакцинации, написав при этом письменный отказ от прививок, как при прохождении медицинской комиссии в садик или школу, так и в процессе посещения ребёнком садика или школы на любом этапе. При этом никакой мед. работник не имеет права требовать с вас никаких дополнительных справок или документов, а тем более требовать сделать какую-либо прививку. Данные действия являются незаконными, порождая тем самым правовую ответственность лица, принявшего незаконное решение.

Кроме того, важно отметить, что решение об отказе в принятии ребёнка в образовательное учреждение (детский сад или школу) может оформляться только в письменном виде: в форме отказа (приказа или решения) для вновь поступающих детей, а также в форме приказа об отстранении ребёнка от посещения садика или школы для детей, уже посещающих образовательное учреждение.

Данный приказ или иной распорядительный документ может быть подписан только должностным лицом, то есть заведующей детским садом или директором школы. К примеру, никакая мед. сестра или врач не вправе принять такое решение, так как должностными лицами они не являются. Кроме того, такой приказ должен содержать правовые основания, а именно нормы закона, в соответствии с которыми ребёнок отстраняется от посещения образовательного учреждения или не допускается к посещению (для вновь поступающих детей). К слову сказать, таких норм применительно к данной ситуации просто не существует. Приказ, подписанный должностным лицом, можно обжаловать в судебном порядке или путём направления жалобы в органы Прокуратуры.

По своему опыту могу сказать , что ни заведующая детским садом, ни директор школы на это не пойдут, так как такое решение является незаконным и нарушает право ребёнка на образование, предусмотренное действующей Конституцией (ст. 43), а также Законом об образовании. В соответствии со статьёй 5 закона № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» гарантировано право на образование в РФ, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного, социального и должностного положения, а также других обстоятельств.

В случае, если решением суда или органов Прокуратуры действия должностного лица будут признаны незаконными, указанное должностное лицо привлекается к административной ответственности, предусмотренной Кодексом об административных правонарушениях. Действия данного должностного лица подпадают под действие статьи 5.57 КоАП РФ, в соответствии с которой виновное должностное лицо подлежит привлечению к административной ответственности. В виду важности этой статьи об ответственности должностных лиц за незаконный отказ в приёме ребёнка в садик, школу, а также незаконное его отстранение от образовательной деятельности, привожу эту статью полностью.

Ст. 5.57 КоАП РФ устанавливает следующее:

1. Нарушение или незаконное ограничение права на образование, выразившиеся в нарушении или ограничении права на получение общедоступного и бесплатного образования, а равно незаконные отказ в приёме в образовательную организацию либо отчисление (исключение) из образовательной организации – влечёт наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей; на юридических лиц – от ста тысяч до двухсот тысяч рублей.

2. Нарушение или незаконное ограничение предусмотренных законодательством об образовании прав и свобод обучающихся образовательных организаций либо нарушение установленного порядка реализации указанных прав и свобод – влечёт наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей; на юридических лиц – от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей.

3. Совершение административного правонарушения, предусмотренного частью 1 настоящей статьи, должностным лицом, ранее подвергнутым административному наказанию за аналогичное административное правонарушение, – влечёт дисквалификацию на срок от одного года до двух лет.

Некоторые родители спрашивают, а касаются ли все эти нормы частных детских садиков и школ, ведь они негосударственные. Ответ: да, касаются, так как любой частный детский сад или частная школа, прежде чем вести свою деятельность, должны получить разрешение – государственную лицензию на ведение соответствующей деятельности, следовательно, на них распространяются все требования законов, применимые и к стандартным бюджетным образовательным учреждениям.

Как написать отказ от прививки

Теперь несколько слов о том, как оформить отказ от прививки. Форма отказа может быть произвольной, однако, существует Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N19н, в соответствии с которым утверждена рекомендуемая форма отказа от прививки. Форма эта является рекомендуемой (это указано в самом приказе и утверждённой им форме), что означает, что обязательной формы отказа не существует, вы можете написать его в любой форме, главное, чтобы в отказе были указаны: ФИО родителя и ребёнка; указание на то, от какой именно прививки вы отказываетесь; что вам разъяснены последствия такого отказа, а также стояли ваша подпись и дата заполнения отказа. Не принять у вас отказ от прививки, написанный в произвольной форме на листе бумаги, врач не имеет правовых оснований, помните об этом.

Отказ от прививки: форма заявления

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
___________________________________________________
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечёт:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________
(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________
(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет) .

Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет).

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ____________________ ______ Дата ___________
(фамилия, имя, отчество)(подпись)

Бланк отказа от прививок

Уважаемые родители, в заключении хочу сказать, что на примере приведённых в данной статье норм закона видно, что действующее законодательство содержит достаточно правовых механизмов для защиты вас и ваших детей от незаконных действий работников медицины. Как и во всём остальном, в данном вопросе необходимо проявлять здравомыслие, ничего не бояться и не идти на компромиссы с собственной совестью. В любом случае, если у вас возникают вопросы, лучший способ – это общение с единомышленниками и обмен опытом, а также консультации с компетентными специалистами в данных вопросах.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) __________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) _________________________________________________________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ________________________________________________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему _____________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата ___________________ ______________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ ___________ Дата _______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Имя файла документа: 42211

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 10,1 кб

Как скачать документ?

Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте

После появления ссылок, скачайте нужный вам формат

Вы нашли то что искали?

Да, спасибо!

Нет

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Договор-образец.ру - это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Свежие статьи и материалы

Популярные материалы