Обязательное социальное страхование в рф - виды и взносы. Социальное и медицинское страхование

Социальное страхование в РФ - это комплекс мероприятий, обеспечивающий материальную поддержку граждан в период нетрудоспособности за счет бюджетных средств. Социальное страхование в РФ доступно как работающим, так и неработающим гражданам, а также ИП. Последним для оплаты больничных листов требуется заключить договор с ФСС и периодически перечислять взносы. Виды выплат, их размер могут зависеть от статуса физических лиц. Наиболее обширен спектр поддержки для работающих лиц.

Что такое государственное социальное страхование

Государство обеспечивает гражданам некоторые выплаты в качестве социальных гарантий для поддержания их материального положения. Социальное страхование в РФ - это обеспечение населения пособиями за счет средств бюджета в периоды наибольшей социальной незащищенности. Среди предусмотренных государством можно выделить следующие виды обязательного социального страхования :

Оплата периода временной нетрудоспособности, в том числе в период беременности и родов. На это имеет право работающее население при предоставлении больничных листов. Больничные листы выдаются не только в случаях заболеваний самих сотрудников, также они предоставляются при необходимости ухода за больными детьми и прочими нетрудоспособными родственниками.
Выплаты при наступлении несчастных случаев на производстве. Компенсируют полученные работниками увечья при выполнении трудовых обязанностей.
Перечисление единовременных сумм при рождении ребенка, в случае постановки на учет на ранних сроках беременности.
Выплаты по уходу за ребенком до 1,5 лет.
Пособие при усыновлении.
Пособие на погребение.

В целях обеспечения дальнейших возможных затрат по нетрудоспособности за своих сотрудников работодатели периодически производят отчисления в фонды. Процент перечислений зависит от видов деятельности, условий труда.

На некоторые виды пособий вправе претендовать лишь работающие граждане. Согласно ст. 183 ТК РФ, работодатель обязан материально компенсировать своим сотрудникам периоды их вынужденной нетрудоспособности в связи с заболеванием, уходом за больными родственниками, больничным листом во время беременности и родов. Размер перечислений зависит от стажа работника и его заработков.

Более подробную информацию о размерах выплат по больничным листам см. в материале .

Такие виды социального страхования в РФ, как выплаты по уходу за детьми до 1,5 лет, единовременные суммы, связанные с рождением ребенка, пособие на погребение, доступны и неработающим гражданам. Однако, в отличие от работающих лиц, размер выплат будет минимален, в то время как трудоспособное население вправе претендовать на некоторые суммы пособий (по уходу за ребенком до 1,5 лет), размер которых рассчитывается исходя из заработка. Минимальные же суммы могут меняться в зависимости от действующих районных коэффициентов к заработной плате. Кроме того, регионы вправе сами устанавливать дополнительные социальные пособия, регулируя периодичность их выплат и целенаправленность.

Более полную информацию о размере детских выплат можно получить в материале .

Принципы социального страхования

Федеральный закон РФ от 16.07.1999 № 165-ФЗ (в ред. закона 05.03.2004 № 10-ФЗ) содержит принципы соцстрахования граждан страны. Среди них выделяют следующие:

Доступность соцстрахования для всех граждан (застрахованных лиц).
Соблюдение прав работников вне зависимости от финансового состояния работодателя-страховщика.
Наличие обязанности по уплате взносов всеми страхователями.
Ответственность за использование внебюджетных средств, выделяемых на соцстрахование физлиц.
Государственный контроль за исполнением обязательств по соцстрахованию граждан.
Финансовая независимость системы страхования в стране.

Одним из принципов правового регулирования отношений между работником и руководством в соответствии со ст. 2 ТК РФ также считается обязательное возмещение вреда сотруднику, полученного в ходе выполнения трудовых обязанностей.

Большую часть расходов по обеспечению населения социальными пособиями берет на себя государство. Оно восполняет работодателю потраченные ранее средства на выплату больничных листов и прочих компенсаций работникам. На руководство возлагается обязанность по начислению пособий за счет собственных средств лишь за первые 3 дня болезни самого сотрудника.

Периодические отчисления взносов в бюджет напрямую зависят от уровня доходов работающих лиц. Выплаты пособий (больничные листы, по уходу за ребенком до 1,5 лет) также зависят от предыдущих размеров зарплат.

Обязательное страхование от несчастных случаев

Конституция РФ гарантирует право не только на труд, но и на приемлемые условия работы, отвечающие принципам безопасности сотрудников во время исполнения трудовых обязательств. При возникновении несчастных случаев на производстве работники вправе рассчитывать на получение компенсации по возмещению ущерба и реализацию права на социальное страхование.

Согласно положениям ст. 219 ТК РФ, граждане на время трудовых отношений имеют следующие права:

трудиться в оборудованном по всем правилам безопасности рабочем месте;
иметь доступ к достоверной информации о порядке охраны труда на рабочем месте, возможных производственных рисках;
получить необходимые средства защиты от руководства;
проходить обучение по обеспечению безопасности на рабочем месте за счет работодателя;
отказаться от выполнения работ, если они нарушают требования по безопасности труда;
рассчитывать на компенсацию при наступлении несчастных случаев.

Обеспечение безопасности сотрудников гарантируется обязательным социальным страхованием, связанным с риском возникновения профзаболеваний и несчастных случаев. Подобный вид мер является одним из видов социального страхования, который регулируется нормами Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Что обеспечивает социальное страхование от несчастных случаев на производстве

Субъектами страхования от несчастных случаев выступают страхователь, страховщик и застрахованные лица, где страховщиком является ФСС, страхователем - работодатели, а застрахованными лицами - наемные работники. К последней категории лиц относятся выполняющие работу на основании трудовых и гражданско-правовых (если предусмотрена условиями соглашения обязанность по перечислению страховых взносов) договоров сотрудники, в том числе лица без гражданства и иностранцы.

Закон № 125-ФЗ предоставляет работникам следующие гарантии:

обеспечение соцзащиты застрахованных лиц;
оплата дополнительных медицинских расходов, связанных с наступлением несчастных случаев на производстве, возмещение вреда вследствие травм, полученных при выполнении трудовых обязанностей;
оплата последующих расходов на профреабилитацию;
повышенное внимание к мерам, предупреждающим наступление несчастных случаев при выполнении трудовых обязанностей.

Более подробную информацию о размере компенсации нетрудоспособности можно прочесть в материале .

Право на получение компенсации наступает с первого дня подтверждения страхового случая. В случае смерти застрахованного выплаты, согласно ст. 7 закона № 125-ФЗ, получают иждивенцы, дети, члены семьи (в том числе родители и супруги умершего). Сроки выплат в таких случаях разные:

Несовершеннолетние вправе претендовать на компенсацию вплоть до достижения ими возраста 18 лет.
Инвалиды - на весь период инвалидности;
Родственники пенсионного возраста - пожизненно.
Обучающиеся дети - до окончания получения образования, но не позже 23-летнего возраста.
Прочие лица - в соответствии с законом № 125-ФЗ.

При некоторых обстоятельствах несчастные случаи на производстве не квалифицируются как страховые ситуации. Так, согласно ст. 229.2 ТК РФ, алкогольное, токсическое, наркотическое и другие виды опьянения сотрудников, а также совершение самими работниками противоправных действий, повлекших по неосторожности причинение ущерба здоровью и жизни, не определяются как несчастные случаи на производстве.

Нужно ли было до 01.01.2015 начислять страховые взносы на компенсацию расходов по найму жилья в командировке при отсутствии оправдательных документов?

Работников является процедурой, цель которой заключается в обеспечении защиты интересов сотрудников, если во время осуществления рабочей деятельности их здоровью был нанесен вред. Происходит это путем выплат по страхованию.

Главные принципы страхования работников:

выполнение обеими сторонами, подписавшими договор, своих обязанностей. Они указываются в соглашении;
интерес работодателей в экономическом плане к повышению уровня безопасности при осуществлении сотрудниками своей рабочей деятельности.

Категории работников

Обязательное страхование сотрудников необходимо произвести, если в компании работает более 50 человек. Это могут быть профессионалы разных категорий. Для каждой из групп устанавливается свой тариф выплат, который зависит от риска наступления несчастного случая, степени тяжести травмы и др. К категориям, подлежащим страхованию, относятся:

АУП - управляющий персонал. В данную группу входят служащие, административные работники, осуществляющие управление компанией;
ПП - производственные работники. Эта группа занята на производстве;
ВП - вспомогательные сотрудники. К ним относятся работники, обеспечивающие все требуемые условия для осуществления трудовой деятельности.

Внештатные работники также подлежат страхованию. Работодатель несет ответственность даже в случае, когда лицо было принято на работу без оформления всей требуемой документации. Кроме того, страхованию подлежат члены семьи сотрудников. В договоре они могут быть указаны выгодоприобретателями.

Общие положения

Обязательное страхование работников является процессом, при котором является несчастным событием, произошедшим на рабочем месте. Застраховать сотрудников можно от:

утраты трудоспособности на определенный период времени, если она наступила в результате несчастного события;
утраты трудоспособности на постоянное время, если это наступило в результате несчастного события;
летального исхода вследствие несчастного случая.

Как правило, срок действия договора составляет один календарный год. Время страхования:

все 24 часа в сутки;
исключительно рабочее время. В него включаются поездки на рабочее место и обратно, а также служебные командировки.

Страховые выплаты

Если наступил страховой случай по соглашению, то выплаты осуществляются из Фонда социального страхования. Они могут выдаваться раз в день, раз в месяц, в форме пособий или как дополнительная поддержка. Все тарифы определяются в рамках, установленных законодательством РФ. Выплаты будут зависеть от категории граждан, региона покрытия. Обязательное страхование также предусматривает выплаты при полной потере трудоспособности или при смерти работника.

В Фонд социального страхования деньги перечисляются работодателем раз в месяц. Данная сумма средств не вычитается из заработной платы, она начисляется сверх неё.

Обязательное страхование сотрудников - необходимая процедура, предусмотренная законодательством РФ. Работодатель несет ответственность за каждого работника, поэтому обязан обеспечить меры предосторожности. Чтобы лучше разобраться в данной теме, и подробнее изучить страховые случаи, рекомендуется обратиться за помощью к профессиональному специалисту.

Социальное страхование является системой различных мер, призванных компенсировать или уменьшить последствия от негативного изменения материального положения работающих, а также других граждан, которые могут воспользоваться страховым возмещением.

Эту систему создало, финансирует и контролирует государство. Оснований для получения компенсаций достаточно много, это признание человека безработным. Получение им увечья или наличие профессионального заболевания, инвалидности травмы или болезни.

Женщины получают пособия в случае наступления беременности, родам, а позже по уходу за детьми. Есть выплаты, назначаемые после потери кормильца, а также по старости.

Конституция устанавливает, что социальное страхование работника, является обязательным и действует на всех работающих граждан.

Обязательное социальное страхование работника

Основы госполитики в области ОСС определены законом об основах ОСС. Для всех видов социальных рисков установлен свой вид страхового обеспечения ФСС по закону отвечает за выплаты пособий по временной нетрудоспособности, из его средств выплачивается пособие женщинам в случае беременности и родов и по уходу за ребенком.

Фонд выплачивает единовременное пособие женщинам, если они с раннего срока беременности стоят на учете в медучреждении. Фонд также обязан выплачивать женщине пособие по уходу за ребенком.
Из его средств выплачиваются пособия на погребение, а также оплачиваются дополнительные выходные дни, необходимые для ухода за ребенком, страдающим инвалидностью. Он также оплачивает курортное лечение детей застрахованных работников.

Размер пособия по временной нетрудоспособности устанавливает государство, также как и условия, позволяющие их получать. Это пособие выплачивается в случае, если работники получил травму и заболел, что привело к утрате им трудоспособности.

Оно должно быть выплачено при заболевании члена семьи застрахованного, если за ним требуется постоянный уход, во время карантина и при временном переводе работника на другую работу по причине его заболевания.

Работник должен получить данное пособие, если ему необходимо лечение в санатории, а также протезирование, если для этого он должен находиться в стационаре протезно ортопедической клиники.

Это пособие призвано возместить утраченные работником доходы, вызванные наступлением его нетрудоспособности.

Оно выплачивается только за рабочие дни, когда работающий должен был находиться на рабочем месте, выходные не оплачиваются. Пособие не выплачиваются, если работник находится в отпуске без сохранения зарплаты, также оно не выплачивается женщинам, если они находятся в отпуске по уходу за детьми, на этот случай предусматривается иное пособие.

Если организация простаивает, или временно приостановила работу, то пособие работникам также не может быть выплачено. Теряют право на данное пособие работники, проходящие военные сборы, не компенсируются дни учебного отпуска работника, а также когда работник отстранялся от должности, и ему была приостановлена выплата зарплаты.

Выплата пособия в этих случаях начинается сразу, как только работник должен был начать работу по окончании указанных периодов.

Пособие рассчитывается по среднему заработку за определенный период. Закон устанавливает и максимальный размер пособия.
По закону, обязательное социальное страхование работников, доступно для всех работающих, основные его правила прописаны законе об основах ОСС.

Действующая выстраивалась с советских времен, управление ею осуществляет правительство, основываясь на соответствующих законах.

Обязательное страхование осуществляется страховщиками, создаваемыми правительством, главным из них является ФСС.

Профсоюзы на паритетных началах с чиновниками имеют право на участие в органах управления ФСС. Финансовая деятельность фондов контролируется правительством. Оно формирует бюджет соответствующих фондов.

Государством устанавливается и управляется в России, она является общеобязательной, государство определяет виды страхования и круг лиц, имеющих право на страховое возмещение, а также условия его получения.

Оно контролирует исполнение бюджетов соответствующих фондов, устанавливает порядок взимания платежей в страховые фонды, гарантирует устойчивость страховой системы и контролирует правомерность расходования средств.

Система финансируется из страховых взносов самих застрахованных, а также работодателей, туда же идут деньги от пеней и штрафных санкций, наложенных на страхователей, от возмещения регрессных требований страховщиков.

Страховые фонды имеют право заниматься инвестиционной деятельностью и получить любые другие поступления, не запрещенные по закону.

Тарифы в данной системе устанавливаются исходя из вероятности наступления страховых рисков и возможности исполнения страховых обязательств. В Конституции и законах установлены в России, которые носят обязательный характер на всей территории страны.

Добровольное страхование работников — это вопрос заботы о здоровье персонала, который является очень важным для каждого руководителя предприятия. Это стремление к стабильности, успеху и прогрессивному развитию.

Важная информация

Все программы страхования медицинских расходов разрабатываются на основании индивидуальных пожеланий граждан, в них учитывается бюджет предприятия и потребности в самих услугах.

Благодаря принятому закону наблюдается сокращение числа несчастных случаев. Были определены цели и задачи, предусматривающие страхование работников. Например, предусматриваются необходимые меры, направленные на ликвидацию вредоносных и опасных факторов риска производства, делаются предостережения от возникновения несчастных случаев и иных случаев угрозы здоровья застрахованного работника, связанных с неправильными условиями трудового процесса.

К основным аспектам социального страхования персонала учреждения относится полное возмещение причиненного ущерба самой компанией, обязательное социальное страхование работников, а также предусмотрено добровольное страхование. Предоставлены государством гарантии для реализации застрахованным лицам своих правовых норм. Гарантируется полное восстановление здоровья застрахованного сотрудника после получения травмы или перенесенного профессионального заболевания. Обязательны выплаты страховой компанией предусмотренных взносов. Целевое расходование средств от получения страховки контролируется.

Фонд социального страхования.

Страхование от несчастных случаев производит Фонд социального страхования. Данный фонд выполняет следующие функции:

Компенсация работнику (или членам его семьи) ущерба в результате причинения увечья или производственной травмы.
Выплата пострадавшему либо членам его семьи единовременного пособия.
Страховые выплаты на обеспечение медицинской и социальной помощи.
Выплата пенсии по инвалидности пострадавшему.
Пенсия при частичной потере работоспособности.
Пенсия в случае смерти потерпевшего.
Страховая выплата пенсии в связи с потерей кормильца.
Оплата временной недееспособности.
Страховая выплата за причиненный ущерб при возникновении факта причинения морального вреда потерпевшему.
Организация похорон умершего.
Предотвращение несчастных случаев на производстве.

Первоочередная и приоритетная задача Фонда социального страхования — адресный и своевременный расчет с пострадавшими. Финансирование фонда производится за счет:

Взносов работодателя.
Капитализации платежей, поступивших в случае ликвидации страхователя.
За счет доходов, полученных от взыскания штрафов и пени от предприятий согласно законодательству
Взносов на добровольной основе и прочих поступлений.

Программы социального страхования

Программы социального страхования работника рассчитаны на полный комплекс страховой защиты, что в свою очередь дает оптимальный перечень различных медицинских услуг: амбулаторно-поликлиническую, стационарную, неотложную медицинскую и стоматологическую помощь. Существуют социально-направленные программы, благодаря чему страховой программой смогут воспользоваться не только работники предприятия, но и члены их семей. При этом предусматривается рассрочка страховых платежей (2 раза в год, ежеквартально, ежемесячно).

Для оформления страхования работников от несчастного случая необязательно его согласие либо заявление. Процесс страхования осуществляется по факту поступления человека на работу или в учебное заведение, данный факт автоматически свидетельствует о том, что сотрудник застрахован. Вне зависимости от фактического выполнения работодателем своих обязательств по уплате страховых взносов, застрахованному лицу выдается свидетельство установленного образца.

Есть программы, предусматривающие обслуживание и лечение в лучших медицинских учреждениях и сетях аптек с возможностью доставки медикаментов по месту нахождения застрахованного лица. Качество оказываемых услуг контролируют компетентные специалисты страховой компании.

Страховые случаи

Страховыми случаями являются документально подтвержденные расходы на медицинские услуги и лекарственное обеспечение, предусмотренные программой страхования.

При заключении договора страхования можно согласовать как комбинацию программ страхования, так и отдельных услуг. Страховая сумма (лимиты ответственности) определяется по соглашению страхователя и страховой компании. Стоимость страхования или страховой платеж зависит от выбранных условий страхования, медицинских учреждений, количества застрахованных лиц и т.д.
Организацией медицинского обслуживания застрахованных лиц занимаются опытные врачи и специалисты. В поставленную для них задачу входит:

Консультативная и информационная поддержка.
Запись и направление застрахованных лиц на прием к врачу в удобное время.
Организация неотложной помощи и предоставление рекомендаций по поводу необходимой помощи в домашних условиях до момента приезда бригады скорой медицинской помощи.
Организация медицинского обслуживания через доверенных врачей в медицинских учреждениях.
Индивидуальный подход к каждому клиенту, внимательное отношение к нему и постоянный мониторинг потребностей застрахованных лиц.
Круглосуточное обслуживание и координации действий застрахованных лиц по бесплатной телефонной линии.

Страхование медицинских расходов — это высококачественная медицинская помощь и защита от непредсказуемых и чрезмерных медицинских расходов.

Обязанности и права работодателя как гаранта страхования

Работодатель, как и застрахованное лицо, имеет ряд обязанностей и прав, которые регулируются законом. Так, главными правами работодателя являются:

Получение любой информации в Фонде социального страхования, связанной с израсходованием средств данного фонда.
Получение документации проверки целевого расходования средств фонда.
При необходимости можно отстаивать свои права в судебном порядке.

Работодатель несет ряд обязательств перед своими сотрудниками:

В момент наступления страхового случая осуществить полную выплату средств застрахованному сотруднику.
Информировать фонд страхования о каждом несчастном случае, произошедшем на производстве.
В случае изменения профиля деятельности предприятия, проинформировать фонд для внесения изменений, связанных с изменением класса профессионального риска сотрудников.
Каждый сотрудник предприятия должен быть в полной мере проинформирован, каким образом и как по необходимости он может обратиться в Фонд социального страхования (то есть знать адрес и контактные телефоны).
Когда по каким-либо причинам работодатель не вносил своевременно взносы в фонд, он обязан вернуть средства, если происходили выплаты социальной помощи пострадавшему сотруднику на проведение лечения или реабилитации.

Своевременное страхование персонала предприятия является ответственным шагом руководителя к созданию условий по обеспечению безопасности и необходимых условий труда на производстве, снижению числа несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Поэтому данным моментом не должно пренебрегать ни одно уважающее себя предприятие, а руководство всегда должно с ответственностью подходить к этому вопросу.

Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.

Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями. Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование. Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина, связанные с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.

Цели страхования:

2. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан

3. оговоренных случаях.

Законодательная база: «Закон о страховании граждан»

Социальное страхование – это гарантированная законом социальная защита, возмещение убытков и оказание социальной помощи и услуг. Оно включает в себя гарантию права на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта и др. И выражается в материальном обеспечении за счет государства фондов и граждан (и их семей) в случае нетрудоспособности, инвалидности, смерти, старости и т.д.

Для социального страхования характерно:

1. массовый, обязательный характер

2. гарантированный минимум услуг

3. государственный контроль

4. подчинение общим целям сохранения здоровья и благополучия граждан РФ.

5. многообразие форм материального обеспечения

Система социального страхования защищает граждан от факторов социального риска:

1. болезнь

2. несчастный случай

3. потеря трудоспособности

4. материнство

5. старость

6. безработица

7. смерть родственников

Страховать - предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность.

Страхование - способ снижения (предотвращения) материальных потерь от рисковых ситуаций, путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб в специально оговоренных случаях.

Страхование в целом может осуществляться государственными и не государственными страховыми организациями, быть добровольным и обязательным. Но ответственность по медико - социальному страхованию граждан практически все государства мира берут на себя.

Цели страхования:

4. предохранение от рисковых ситуаций, обеспечение безопасности и защиты граждан

Предотвращение материальных потерь от рисковых ситуаций путем выплаты взносов страховой организации, которая берет на себя обязательство возместить возможный ущерб, в специально

5. оговоренных случаях.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование- страхование на случай получения медицинской помощи, которое может осуществляться в материальном выражении (МП, оплачиваемая из средств страховых медицинских организаций (СМО) – взносов) и в денежном выражении (выплаты пособий для полного или частичного возмещения средств, потраченных застрахованным на оплату МП).

Страхование здоровья – неотъемлемая часть обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного социального страхования (ОСС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) и включает в себя комплексное страхование:

1. Оплата МП

2. Оплата профилактических мероприятий, предотвращающих страховой случай (болезнь, нетрудоспособность, смерть)

3. возмещение потерь при временной нетрудоспособности, инвалидности

4. страхование жизни

2 вида медицинского страхования: ОМС и ДМС

ОМС - носит социальный, не коммерческий, всеобщий, массовый, обязательный характер, является частью системы ОСС. Правила ОМС определяются госструктурами, осуществляется и контролируется государством. Страхователи – работодатели, государство, органы местной исполнительной власти, т.е. юридические лица. Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции (ЕСН), госбюджет. Программа ОМС – гарантированный минимум услуг, определяется МЗ РФ, утверждаются территориальными органами власти. Тарифы устанавливаются государством. Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - ОМС.

ДМС – финансово - коммерческая деятельность СМО, относящаяся к личному страхованию. Правила ДМС определяются СМО, носит индивидуальный или групповой характер, осуществляется СМО различных форм собственности. страхователи как юридические, так и физические лица (граждане). Источник финансирования - личные средства граждан, прибыль предприятия (1%). Программы, гарантии и тарифы обеспечиваются договором страховщика и страхователя. Доходы от ДМС используются в любой коммерческой и некоммерческой деятельности.

ЗО как отрасль является участником общего экономического рынка.

Принципиально эти два вида страхования отличаются, но имеют право на существование в новых экономических условиях и должны быть использованы в интересах повышения уровня общественного здоровья, здравоохранения.

Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

Больничное страхование (стационарное и амбулаторно – поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств

Лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов)

Стоматологическое страхование

Профилактическое страхование

Реабилитационное страхование

Страхование на случай несчастного случая, травмы

Страхование на случай временной утраты трудоспособности

Страхование на случай стойкой утраты трудоспособности

Репродуктивное страхование женщин

Экологическое страхование

Страхование детей от несчастных случаев

Страхование жизни (по достижению какого – то возраста выплачивается страховка)

Субъекты процесса страхования:

В системе медицинского страхования определены 4 носителя юридических прав и обязанностей

1. Застрахованные – гражданине - работники- лица, в пользу которых заключены договоры ОМС. Они являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС.

2. Страхователи – организации - плательщики – предприятия, которые обеспечивают систему входными финансовыми и информационными ресурсами. Для неработающих – это органы исполнительной власти.

6. Страховщик - СМО- страховая компания -самостоятельный хозяйствующий субъект, юридическое лицо любой формы собственности, обладающее необходимым уставным фондом. СМО оплачивает оказанную застрахованным МП, перечисляя на счета ЛПУ средства за фактически выполненные объемы услуг по установленным тарифам, осуществляют ОМС на некоммерческой основе.

7. Исполнитель – ЛПУ – медицинское учреждение любой формы собственности, оказывающее МП застрахованным согласно договору с СМО.

Всякое взаимодействие между субъектами МС осуществляется на договорной основе, согласно закону «О страховании граждан РФ» и типовым правилам МС. Необходимым условием этого взаимодействия является полномасштабное, без исключений, выполнение договорных обязательств. Все условия взаимодействия между всеми субъектами страхования заранее оговариваются в юридических документах – договорах, которые создаются в 2 экземплярах (для каждой стороны) и заверяются подписями и печатями с обеих сторон.

Для управления деятельностью системы ОМС для обеспечения интересов всех 4 субъектов существуют ТФОМС, которые реализуют гос. политику ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - учреждение, предназначенное для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечение финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов для его проведения. ТФОМС управляется ФФОМС.

Договоры:

1. Договор ОМС - соглашение между страхователем и страховщиком, в котором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества, или иных услуг по МС.

2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (МУ)- соглашение между Лечебным учреждением и СМО, на основании которого строятся их отношения по МС. Он определяет условия покупки МУ, качество МП, взаимные обязательства и ответственность сторон.

В условиях ОМС застрахованные вправе выбирать ЛУ- производителя МУ, а СМО вправе заключать договоры с теми ЛУ, чьи услуги наиболее затребованы застрахованными. СМО оплачивает не содержание ЛУ, а конечный результат его деятельности, т.е. фактически оказанную МП надлежащего объема и качества.

Согласно этому договору страховщик поручает, а ЛУ берет на себя обязательство оказывать МП гражданам, которым выдан медицинский полис.

3. Медицинский страховой полис- государственный (по ОМС) или негосударственный (по ДМС) документ подтверждающий право застрахованного на получение бесплатных медицинских услуг в объеме установленном программой. Полис подтверждает факт заключения договора страхования.

4. Типовой договор- соглашение между ТФОМС и СМО, в котором фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение обязательств страховщика по заключенным договорам ОМС.

Объем финансирования ЛУ и его порядок определяется согласно оговоренному тарифу (в ДМС – прейскуранту).

Взаиморасчеты ведутся на основе финансовых документов: счет, счет - фактура, акт выполненных работ, реестр. Все эти документы, образцы их заполнения, правила их ведения оговариваются договором и прилагаются к нему в качестве приложения (пакет документов по страхованию).

Программа ОМС – Основа организации и функционирования ОМС., разработана МЗ и утверждена Советом министров РФ. В программу входит гарантированный минимум медицинских услуг, оплачиваемый из фонда ОМС. На основе базовой программы и, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС, объем которых не может быть меньше базовых.

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Правовые основы (они являются ведущими) медицинского страхования включает следующие основные документы:

Конституция (основной закон) РФ

Основы законодательства РФ по охране здоровья населения

Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.

Постановление правительства РФ « О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41

Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ о медицинском страховании» от 11 октября 1993 г. № 1018.

Есть еще ряд постановлений парламента и правительства РФ, нормативных документов отраслевого и территориального значения, значения для введения медицинского страхования.

Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Статья 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

Наименование сторон;

Численность застрахованных;

Виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

Стоимость работ и порядок расчетов;

Порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

Ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.