Профессор Е. Д. Черствый

Определение и частота.

Врожденные пороки развития (ВПР) – это дефекты органа, его части или области тела, которые выходят за пределы вариаций нормально их строения и приводят к нарушению функций.

ВПР возникают внутриутробно. Если аналогичные морфологические изменения не приводят к нарушению функций, их следует классифицировать как аномалии. Это определение ВПР было дано Ю. В. Гулькевичем (1971 год).

Этиология.

Среди причин ВПР различают эндогенные и экзогенные.

Эндогенные причины (внутренние факторы). К ним относятся: изменения наследственных структур (мутации), эндокринные заболевания и возраст родителей.

Изменения наследственных структур (мутации). К порокам развития могут приводить мутации, возникшие в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) либо у более отдаленных предков (унаследованные мутации). Крайне редко причиной порока может быть мутация, происшедшая в зиготе, т.е. в оплодотворенной яйцеклетке. Различают генные, геномные (изменение количества хромосом - полиплоидии, трисомии, моносомии, частичные или полные) и хромосомные (транслокации, дупликации, инверсии, делеции) мутации.

Эндокринные заболевания.

Тератогенный эффект в группе эндокринных заболеваний доказан лишь для сахарного диабета. Это заболевание может привести к ВПР плода – диабетической эмбриопатии (отсутствие копчика, иногда бедерных костей, слияние нижних конечностей - сиреномелия, пороки сердца, мочеполовой системы и ЦНС). Дети от матерей, больных сахарным диабетом, обычно рождаются с большой массой тела за счет избыточного развития подкожной клетчатки (диабетическая фетопатия). Однако при декомпенсированном сахарном диабете у матери возможно рождение плода с пренатальной гипоплазией. У плодов также отмечается гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы, которую связывают с гипергликемией. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом отмечается высокая частота болезни гиалиновых мембран.

Влияние возраста родителей. Зависимость состояния потомства от возраста родителей хорошо известна, например, у женщин в возрасте старше 35 лет увеличивается риск рождения ребенка с пороками развития ЦНС, синдромом Дауна. Особенно четкая зависимость от возраста матери прослежена в случаях анеуплоидий.

Экзогенные причины (факторы окружающей среды).

К ним относятся: физические факторы (радиационные, механические); химические факторы (лекарственные вещества, химические вещества, применяемые в быту и промышленности, эндокринные заболевания, гипоксия и др.); биологические (вирусы, простейшие).

Физические факторы.

Доказан тератогенный эффект ионизирующей радиации. Отмечено, что для реализации тератогенного эффекта доза облучения должна бать достаточно большой (0,3-1,0 Грей). Как правило, такие ситуации возникают при техногенных авариях, что было подтверждено в Беларуси после аварии на Чернобыльской АЭС; кроме того, при терапевтическом облучении в области развивающегося зародыша (например, при раке шейки матки).

Среди механических факторов, индуцирующих ВПР, известны амниотические сращения (тяжи Симонарта), чрезмерное давление матки на развивающийся плод при маловодии, сдавление органов плода врожденной опухолью или другим неправильно сформированным органом.

Химические факторы.

Тератогенный эффект химических факторов зависит от химического строения вещества, его молекулярной массы, дозы и пути введения в организм. Химические соединения молекулярной массой более 1000 через неповрежденную плаценту не проникают. Лекарственные вещества и продукты их обмена в большинстве случаев могут проникать через плацентарный барьер.

Из группы седативных средств тератогенной активнстью на человека обладает лишь талидомид. Талидомид – малотоксичный для взрослого препарат, введенный в организм женщины на 4-10-й неделях беременности, приводит к развитию эмбриопатии (синдрому Видеманна). У новорожденных этот синдром впервые описан в 1961 г. Проявляется различными формами дисмелии (обычно верхних или одновременно верхних и нижних конечностей), которые в 25 % случаев сочетаются с аномалиями внутреннего уха и глаз (катаракта, колобома, микрофтальм).

К тератогенам относятся некоторые антикоагулянты (варфарин), многие противоопухолевые препараты, стероидные гормоны и др.

Из химических веществ, применяемых в быту, наибольшее значение имеет алкоголь. Злоупотребление алкоголем во время беременности приводит к развитию синдрома алкогольной эмбриофетопатии, проявляющегося сочетанием пренатальной гипоплазии с умеренно выраженной микроцефалией, короткими глазными щелями, запавшим переносьем, микрофтальмией, эпикантом, микрогнатией и др. Большая часть таких детей отстает в интеллектуальном развитии, в тяжелых случаях отмечается идиотия.

Биологические факторы.

Среди большого числа биологических факторов твердо доказано тератогенное действие вирусов, которое впервые было установлено на примере вируса краснухи. Поражение плода происходит, если беременная заболевает краснухой, причем максимальное трансплацентарное проникновение вируса отмечается в инкубационном периоде болезни, для которого свойственна виремия.

Морфологические признаки краснушной эмбриопатии: ЗВУР (внутриутробная задержка роста); ВПР глазных яблок (катаракта, микрофтальм); аномалии сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефекты перегородок сердца); пороки ЦНС; глухота.

Тератогенетические терминационные периоды.

Зародыш человека неодинаково чувствителен к воздействию тератогенных факторов. Наибольшая чувствительность к действию этих агентов наблюдается в конце первой – начале второй недели беременности и между третьей и шестой неделями. Указанные сроки называют критическими периодами. Эти периоды связаны со временем наиболее интенсивного формирования органов.

Под термином «тератогенетический терминационный период» (ТТП) понимают предельный срок (от лат. terminus – предел, срок), в течение которого повреждающие факторы могут вызвать ВПР. Тератогенный фактор может привести к пороку, если он действует до окончания формирования органа. Например, для неразделившихся близнецов ТТП ограничивается первыми 2 неделями после оплодотворения, аплазия межжелудочковой перегородки сердца ограничивается 44 днями.

Следует отметить, что воздействие одного и того же тератогена в разные периоды эмбрионального развития может привести к различным ВПР, и наоборот, разные тератогены, которые воздействуют на эмбрион в одно и тоже время, могут привести к формированию однотипных пороков. Вместе с тем, существуют тератогены, которые обладают относительно специфическим действием. К ним можно отнести лекарственный препарат талидомид, о котором говорилось раньше.

Классификация ВПР.

По этиологическому признаку различают три группы пороков:

1) наследственные,

2) экзогенные,

3) мультифакториальные.

К наследственным относят пороки, возникающие в результате мутаций (т.е. стойких изменений наследственных структур). В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, наследственно обусловленные пороки подразделяют на генные и хромосомные.

В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода.

Мультифакториальные пороки обусловлены совместным воздействием генетических и средовых факторов, причем ни один из них в отдельности не является причиной порока.

В зависимости от объекта воздействия вредных факторов ВПР могут быть разделены на пороки, возникающие в результате: а) гаметопатий, б) блатопатий, в) эмбриопатий, д) фетопатий.

Гаметопатии – поражение половых клеток (гамет) родителей ребенка или более отдаленных предков. Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

Бластопатии – поражение бластоцисты, т.е. зародыша первых 15 дней после оплодотворения. К бластопатиям относят: внематочную беременность, имплантации. бластоцисты в роге матки, цервикальном канале (шеечная беременность), ВПР последа (предлежание плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, аномалии формы плаценты), двойниковые пороки развития, пустые зародышевые мешки и др.

Эмбриопатиями (эмбриозами) называют пороки, возникшие в результате нарушения эмбриона, т.е. в период от 16 дня после оплодотворения до конца 8 недели беременности (этот период ограничивается 44 днями беременности). Эмбриопатии в основном проявляются очаговыми или диффузными дистрофическими и некротическими изменениями и нарушением формирования органов, которые заканчиваются гибелью эмбриона или ВПР.

Фетопатии – повреждение плода от 9 недель беременности до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки, они возникают от воздействия тератогенных факторов в антенатальном периоде, обычно это персистирование эмбриональных структур, например, урахуса; очажки метанефрогенной бластемы в почках; сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм); пренатальная гипоплазия какого-либо органа или всего плода.

В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные ВПР.

Первичные ВПР возникают при непосредственном воздействии тератогенного фактора. Вторичные – осложнения первичных и патогенетически с ними связаны, т.е. они являются пороками пороков. Например, спинно-мозговая грыжа – первичный порок, а косолапость и гидроцефалия – вторичные.

По локализации различают: ВПР сердечно-сосудистой системы, ВПР ЦНС, ВПР мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, лица и шеи, кожи и придатков, органов дыхания и прочие.

По распространенности в организме ВПР делят на: а) изолированные (локализованные в одном органе), б) системные – пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазии), в) множественные – сочетание двух или более первичных пороков в органах разных систем (сочетание полидактилии и атрезии пищевода). Удельный вес МВПР около 50 %.

Множественные врожденные пороки развития (МВПР) подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы.

Синдромы МВПР – устойчивые сочетания двух и более первичных пороков, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина.

Выделяют синдромы каузального генеза, если известна этиология: хромосомные (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Клайнфельтера и др), генные (аутосомно-доминантные - Марфана, Поланда и др., аутосомно-рецессивные – Меккеля, коротких ребер-полидактилии и др., сцепленные с Х-хромосомой) и экзогенные (алкогольный синдром, краснушный синдром); синдромы формального генеза (этиологический фактор не установлен, например, синдром де Ланге).

К синдромам МВПР не следует относить комплексы ВПР, возникающие в результате одной ошибки морфогенеза, которые следует трактовать как аномалады (аномалад Поттер: агенезия почек, гипоплазия легких, вторичное маловодие).

Для правильного понимания терминов синдром и аномалад следует понимать, что в зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные пороки. Аномалад – это сочетание нескольких пороков, которые развились из-за одного первичного порока (одна ошибка морфогенеза), т.е. в таких случаях множественность пороков не является истинной, поскольку обусловлена каскадом пороков вторичных, вызванных одним пороком первичным. В ряде изданий аномалад обозначается как последовательность пороков, например, сочетание спинно-мозговой грыжи, косолапости и гидроцефалии, где спинно-мозговая грыжа – порок первичный, а косолапость и гидроцефалия – вторичные пороки.

Патогенез ВПР.

К основным клеточным механизмам патогенеза относятся нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток. Нарушения размножения связаны с изменением митотической активности клеток и проявляются как избыточным размножением, так и торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной остановки. Результатом таких сдвигов могут быть гиперплазия, гипоплазия или аплазия любого органа или его части. Таким образом, любой фактор (генетический или средовой), способный активизировать или снижать митотическую активность в процессе эмбриогенеза, может привести к развитию врожденного порока.

В результате нарушения миграции клеток могут развиваться гетеротопии, агенезии и ряд других сложных пороков. Так, при большинстве хромосомных болезней в белом веществе головного мозга находят гетеротопию нейронов, обусловленную нарушением процессов миграции нейронов.

Дифференциация – процесс образования разнородных клеток, тканей и органов из одного эмбрионального зачатка, который последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что влечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток, как это наблюдается у ранних абортусов; агенезию органа или системы органов (их морфологическую и функциональную незрелость); а также персистирование эмбриональных структур.

К основным тканевым механизмам тератогенеза относятся гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза, а также нарушения адгезии тканей. Запрограммированная физиологическая гибель клеток происходит во многих органах в процессе их окончательного формирования. Такая гибель клеток наблюдается при реканализации кишечной трубки в процессе открытия естественных отверстий или регрессии межпальцевых перепонок в процессе формирования пальцев. В основе этих процессов лежит такой общепатологический процесс как апоптоз.

Нарушение адгезивного механизма, т.е. процессов склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур лежат в основе многих дизрафических пороков (незакрытие нервной трубки или уретры).

Диагностика ВПР.

В диагностике ВПР используется клинические, морфологические и генетические методы исследования. Комплекс этих методов необходим как для диагностики конкретного порока, так и определения типа его наследования, и генетического риска.

Клинические методы в тератологии принципиально не отличаются от аналогичных исследований в соматических клиниках. Однако, одни из них (анамнез, внешний осмотр) имеют определенные особенности, другие (например, дерматоглифика) при исследовании соматических больных обычно не применяются или используются крайне редко.

Осмотр больного с ВПР имеет особое значение, поскольку диагноз может быть установлен при учете всех особенностей внешнего вида, в том числе и тех признаков, которые никакого функционального значения не имеют: рост волос на голове, разрез глазных щелей (монголоидный или антимонголоидный), размер ресниц, наличие гипо- или гипертелоризма, положение спинки носа, ноздрей, фильтра губ, ушных раковин, форма твердого неба, расстояние между сосками, положение пальцев рук, количество сгибательных складок на них. Все перечисленные признаки имеют определенное значение при диагностике МВПР, которая является наиболее сложной, так как МВПР исключительно гетерогенная группа врожденной патологии, включающая сотни нозологических форм различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу как витальному, так и генетическому. Если же учесть, что по самым скромным подсчетам в настоящее время известно свыше 300 синдромов только нехромосомной этиологии, то становятся очевидными сложности диагностики МВПР.

Диагноз нехромосомных синдромов, как и диагноз любого другого заболевания, основывается на данных, полученных при детальном обследовании больного с той лишь разницей, что при многих соматических заболеваниях мелкие дисплазии (выраженность рельефа ушных раковин, клинодактилия пятых пальцев) часто не принимаются во внимание, тогда как для диагностики синдромов МВПР такие признаки могут иметь решающее значение. Например, гипоплазия плода с синофрисом, микрогенией, гипертрихозом являются постоянными диагностическими признаками синдрома МВПР (де Ланге).

В зависимости от диагностической значимости все признаки при синдромах МВПР можно разделить на 4 группы – А, В, С, Д (Г.И. Лазюк, Е.Д. Черствый, 1983 год).

А – фоновые признаки – они одинаково часто встречаются при многих синдромах, поэтому в синдромальной диагностике значение этих признаков не велико. В большинстве случаев они не создают информативных сочетаний, позволяющих установить диагноз определенного синдрома, а создают лишь фон диспластичного развития ребенка. К таким признакам относятся физическое недоразвитие, пренатальная гипоплазия, запавшее переносье, микрогения, большинство аномалий зубов, расщелина и высокий свод неба. К признакам группы А относятся также гипоплазия любого внутреннего органа, диспластические извилины большого мозга.

В – высокоинформативные признаки – они могут наблюдаться при нескольких синдромах, однако с разной частотой. Это достаточно большая по количеству группа пороков, поскольку каждый синдром имеет не менее 3-5 таких признаков, причем устойчивое сочетание именно признаков этой группы создает довольно специфический патологический морфотип, являющийся основой для диагноза синдрома.

С – относительно специфические признаки, поскольку в рамках МВПР они, как правило, встречаются только при одном синдроме. Естественно, что это наиболее информативная группа пороков. Наличие у обследуемого хотя бы одного такого порока на фоне множественных аномалий дает полное основание для установления диагноза. Однако следует заметить, что число признаков «С» невелико и встречаются они не всегда и не при всех синдромах МВПР. В качестве примера следует привести полную синдактилию кистей (синдром Апера), поликистоз почек инфантильного типа (синром Меккеля).

Д – пороки мультифакториального происхождения. Развитие их непосредственно не связано с мутацией, обусловившей развитие синдрома. К таким признакам относятся анэнцефалия, большинство спинно-мозговых грыж, аганглиоз кишечника.

Наш опыт работы в области синдромальной диагностики МВПР показывает целесообразность этапности диагностики синдромов МВПР.

На первом этапе используются те методы (цитогенетический, дерматоглифика), которые позволяют диагностировать синдромы МВПР хромосомной этиологии. Если у больного кариотип нормальный, то можно сделать заключение, что комплекс МВПР не обусловлен хромосомной патологией и необходимо провести диагностику синдромов нехромосомной этиологии.

Общеизвестное выражение, что «здоровье еще не рожденных детей находится в наших руках» перестает быть банальным, когда в семье появляется на свет ребенок с врожденными дефектами развития. Сегодня многие молодые люди много пьют, курят, принимают наркотики, совершенно не задумываясь о том, что расплачиваться за легкомысленный разгульный образ жизни часто приходится их собственным детям. Впрочем, неблагоприятная экологическая обстановка, повышенный радиационный фон, немолодой возраст родителей и многие другие факторы нередко приводят к тому, что и абсолютно здоровые семьи иногда сталкиваются с врожденными пороками развития у детей. В любом случае аномальное строение, либо функционирование того или иного органа ребенка практически всегда вызывает у родителей психологический шок и порой приводит даже к распаду семьи.

Причины

Врожденные аномалии в развитии ребенка могут быть наследственными (обусловленными генными мутациями и хромосомными патологиями), тератогенными (приобретенными во время беременности) и мультифакториальными (сочетанием первых двух факторов). Из различных наследственных пороков следует выделить довольно распространенное хромосомное заболевание – синдром Дауна, при котором характерный внешний вид ребенка говорит о его физической и умственной отсталости. К отклонениям внутриутробного развития плода приводят эндокринные и гормональные патологии беременной женщины, травмы во время вынашивания ребенка, маловодие, вирусные заболевания (краснуха, грипп), интоксикация организма химическими веществами, прием будущей мамой антидепрессантов, антибиотиков, противосудорожных средств. А иногда истинных причин врожденных аномалий эмбриологам, генетикам и неонатологам вообще не удается установить.

Дефекты внутренних органов

Патологических отклонений в развитии детей существует великое множество, поскольку аномальному анатомическому строению или дегенеративно-дистрофическому состоянию может подвергнуться абсолютно любой орган ребенка. Часто встречающейся аномалией является врожденный порок сердца, сопровождающийся дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородки, стенозом (сужением) аортального клапана, которые приводят к изменению внутрисердечной гемодинамики. Также распространены почечные врожденные патологии: сращивание, отсутствие одной почки (агенезия), либо появление третьей. Известны случаи аномального удлинения и утолщения толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга), возникновения диафрагмальной грыжи, отсутствие яичек в мошонке (крипторхизм).

Внешние дефекты

Безусловно, очень неприглядно выглядят внешние проявления детских пороков развития. Ребенок может родиться с деформированными или аномально короткими верхними и нижними конечностями (косолапость, хромота), врожденным вывихом бедра, заячьей губой, волчьей пастью, выпирающей грудной клеткой, патологическими изгибами позвоночника. Нередко в коже полностью отсутствует пигмент меланин (альбинизм), поэтому ребенку противопоказано пребывание на солнце. Иногда наблюдается увеличенное количество (полидактилия) пальцев на ногах и руках или их сращивание (синдактилия), отсутствие отверстия заднего прохода (атрезия), уменьшение размеров черепа (микроцефалия), опущение верхнего века (итоз).

Другие аномалии

Следует отметить, что в многочисленный список врожденных пороков входят и такие заболевания, как нарушение фактора свертываемости крови (гемофилия), цветовая слепота (дальтонизм), расщепление позвоночника (спина бифида). Многие из перечисленных патологий поддаются лечению, некоторые из них приводят к пожизненной инвалидности, но, к сожалению, встречаются дефекты, при которых ребенок нежизнеспособен. К ним относятся полное отсутствие легких или почек, кожного покрова (акрания), либо полушарий головного мозга (анэнцефалия).

Профилактические меры

Врожденные пороки развития у детей могут развиться сразу после оплодотворения (бластопатия), возникнуть в первые недели беременности (эмбриопатия), либо в более поздние сроки вынашивания ребенка (фетопатия). В этой связи огромное значение приобретают планирование беременности и пренатальная диагностика (медико-генетическая консультация), подразумевающая всестороннее обследование состояния здоровья обоих супругов. Особенно это касается лиц, в семьях которых ранее рождались люди с аномальными отклонениями. Конечно, сегодня медицина достигла невиданных высот, но лучше не испытывать судьбу и позаботиться о здоровье будущего ребенка задолго до наступления беременности.

Показатели частоты врожденных пороков развития в значительной.мерс зависят от того, что именно исследователь относит к врожденным порокам, поскольку точного определения этого термина не существует, и в тератологических работах (особенно экспериментальных) нередко как пороки развития описывают врожденные опухоли, внутриутробно развившиеся некрозы, расстройства кровообращения, дистрофические процессы и даже мацерацию.

Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строений. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов [например, пороки зубов, персистирование артериального (боталлова) протока, остановка в развитии органа илн всего организма]. Как синонимы термина «врожденные пороки развития» могут применяться термины «врожденные аномалии», «врожденные пороки» и «пороки развития». Однако обычно врожденными называют пороки, возникшие внутриутробно. Понятие «врожденный порок» ие ограничивается нарушениями развития, а включает в себя и врожденные нарушения обмена веществ. Врожденными аномалиями чаще называют пороки развития, ие сопровождающиеся нарушением функции органа, например деформации ушных раковин, не обезображивающие лица больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков.

Уродствами называют пороки развития, которые обезображивают часть или все тело и обнаруживаются уже при наружном осмотре. Исходя из принципов деонтологии, этим термином лучше не пользоваться, тем более, что термин «уродство» - понятие скорее социальное, чем медицинское.

Предлагаемые отдельными исследователями термины «уродства развития», «диспластические болезни», «дизонтогении» широкого применения не получили. Напротив, термин «дисплазия» применительно к порокам развития определенного органа (например лица, почек) используется довольно широко.

К врожденным порокам не следует относить постиатальные нарушения пропорций или размеров органов, являющихся проявлением эндокринных расстройств (гипофизарная карликовость, гигантизм, акромегалия). Они должны рассматриваться как соответствующие заболевания. К врожденным порокам относятся следующие Егарушения развития: Агенезия - полное врожденное отсутствие органа. А плазия - врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки

Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, состоящим из греческого слова olygos (малый) и названия пораженного органа. Например, олигодактилия- отсутствие одного или нескольких пальцев, олигогирия - отсутствие отдельных извилин головного мозга.

Врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Относительная масса - отношение абсолютной массы органа к абсолютной массе тела ребенка (плода), выражевиое в процентах. Различают простую и диспластическую форму гипоплазии. Простая гипоплазия в отличие от диспластичсской не сопровождается нарушением структуры органа. Термин «врожденная гипоплазия» иногда применяется по отношению к массе всего тела как синоним термина «врожденная гипотрофия».

Врожденная гипотрофия (гипоплазия) - уменьшенная масса тела новорожденного или плода. По отношению к детям более старшего возраста для обозначения уменьшенных размеров тела применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия, наносомия). Врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

Макросомия (гигантизм) - увеличенная длина тела. Термины «макросомия»и «микросомня» нередко применяются для обозначения соответствующих изменений отдельных органов. В ряде случаев для обозначения увеличения органов или их частей применяют греческий термин «pachis» (толстый). Например, пахигирия - утолщенные извилины головного мозга, пахиакрия - утолщенные фаланги пальцев.

Гетеротопия - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Например, грушевидные неврощгты (клетки Пуркииье) в зернистом слое коры мозжечка, островки хряща в легких вне стенки бронха, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля.

Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. И2х иногда называют хористиями в отличие от гамартий, под которыми понимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. Примером гамартий может быть разрастание фиброзной ткани в почке в виде островка, лишенного эпителиальных структур. К гамартиям многие исследователи относят невусы, врожденные липомы, экзостозы и энхондрозы.

Гетероплазия - нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. Например, наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля. Гетероплазию необходимо отличать от метаплазии - вторичного изменения дифференцировки тканей, связанного обычно с хроническим воспалением.

Эктопия - смещение органа, т. е. расположение его в необычном месте. Например, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки.

Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его (удвоение матки, двойная дуга аорты). Название некоторых пороков, определяющих наличие дополнительных органов, начинается с приставки «поли-» (от греч. polys - много) -полигирия, полидактилия, полиспления.

Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия.

Стеноз - сужение канала или отверстия.

Неразделение (слияние) органов или двух симметрично или асимметрично развитых однояйцовых близнецов. Неразделившиеся двойни называют пагамн, добавляя латинский термин, обозначающий место соединения. Например, близнецы, соединенные в области грудной клетки, - торакопаги, в области черепа - краниопаги и т. п. Название пороков, определяющих керазделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки «syn», «sym» (вместе) - синдактилия, симподия (соответственно неразделение пальцев и нижних конечностей)

Перснстирование - сохранение эмбриональных структур в норме исчезающих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного, артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше трех месяцев). Одна из форм персистирования - дизрафия (арафия) - иезаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

Дисхрония - нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Ускорение темпов развития проявляется преждевременной пренатальной инволюцией и в дальнейшем преждевременным старением соответствующего органа. Замедление темпов развития выражается персистированием эмбриональных структур или эмбриональным строением тканей, их гистологической и функциональной незрелостью.

Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), образованием врожденных ложных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией - обратным (зеркальным) расположением органов.

Врожденные пороки развития чрезвычайно многообразны, количество нозологических форм их исчисляется тысячами. Оии различаются по этиологическому признаку, последовательности возникновения в организме, времени воздействия тератогенного фактора и локализации. Такое разнообразие затрудняет классификацию, с чем в основном связано отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации врожденных пороков. Наиболее распространены классификации, основанные на этиологическом принципе и локализации.

По этиологическому признаку целесообразно различать три группы пороков:

• наследственные,
• экзогенные,
• мульти-факториальные.

К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций, т. е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках (3гаметах) - гаметические мутации, или (много реже) в зиготе - зиготические мутации. Б зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, наследственно обусловленные пороки подразделяют на гениые и хромосомные.

В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют феиокопиями. В условиях эксперимента фенокопии известны широко: практически любой наследственно обусловленный порок развития у экспериментальных животных можно получить воздействием тератогенных, т. е. средовых факторов. Фенокопии в клинической практике наблюдаются редко, достоверных случаев фенокопии хромосомных и генных синдромов множественных врожденных пороков у человека вообще не описано.

Пороками мультифакториальной этиологии , по предложению научной группы ВОЗ, называют те, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока.

Условность приведенной этиологической классификации очевидна, поскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также нидуцированы различными факторами. Более того, исходя из положения, что «нет такой черты фенотипа, которая была бы совершенно независима от генотипа или среды», в происхождении врожденных пороков имеют определенное значение как генетические, так и средовые факторы. Вместе с тем для профилактики врожденных пороков и медико-генетического прогноза важно знать, какой фактор является ведущим в происхождении порока (генетический или средовой). Уровень наших знаний не позволяет в каждом конкретном случае установить ведущий фактор, однако мы должны к этому стремиться. По данным F. Fraser (1977), среди известных причин пороков около 40% приходится на мутации и около 50% пороков мультифакториального происхождения. Со средовыми воздействиями подавляющее большинство исследователей связывает менее 5% пороков, из них 2% является следствием инфекций, 1,4% обусловлено сахарным диабетом и менее 1% связано с воздействием других тератогенных факторов. Проведенные нами исследования свыше 7300 детей с врожденными пороками показали, что происхождение 23.2% пороков непосредственно связано с наследственными факторами (из них 14,3% составляют мономутантные формы и 8,9% относится к хромосомным синдромам), 50,8% приходится на мультифакториадьную группу и лишь около 2% связано с воздействием тератогенных факторов. Причины остальных пороков остались не установленными. По заключению научного комитета ООН по действию атомной радиации (1988), основанному на данных венгерского регистра, 6% врожденных аномалий обусловлено действием основных генов, 5% - аномалиями хромосом, 6% - факторами окружающей среды и в 50% их происхождение индуцировано многофакторными воздействиями. Такие различия с нашими данными следует объяснить разным перечнем учитываемых форм - в венгерском регистре учитываются не.только пороки, как это делается в Минске, но и аномалии развития, суммарно составляющие 6% от всех живорожденных.

В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки могут быть разделены на пороки, возникшие в результате:

• гаметопатий;
• бластопатий;
• эмбрио-патнп;
• фетопатин.

Гаметопатии - поражения половых клеток «гамет». Естественно, в происхождении пороков наибольшее значение имеют те гаметопатии, которые сопровождаются нарушениями наследственных структур. Таким образом, наследственно обусловленные врожденные пороки, в основе которых лежат мутации в патовых клетках родителей пробанда или более отдаленных предков, можно рассматривать как последствие гаметопатии.

О. Thalhammer определяет гаметопатии уже - как не на следственное поражение гамет (например, «перезревание половых клеток», аномалии сперматозоидов).

Вторая группа пороков - это пороки, произошедшие в результате бластопатий. Бластопатиями (бластозами) называют поражение бластоцисты, те зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения). Следствием бластопатий, например, являются двойниковые пороки, циклопня, сиреномелия. Не исключено, что определенная часть мозаичных моно- или трисомий также является следствием бластопатий.

Врожденные пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона, называют эмбриопатиями (эмбриозами). Поскольку в эмбриональный период происходит формирование основных морфологических структур органов, то естественно, что большинство врожденных пороков, независимо от этиологии, образуется именно в этот период, однако к эмбриопатиям целесообразно относить лишь те из них, которые возникли в результате воздействия повреждающего фактора в период от 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели. Эмбриологи относят к эмбриопатиям поражение зародыша в первые 44 дня после оплодотворения.

К последствням эмбриопатий относится большинство пороков, полученных в эксперименте воздействием на беременную самку различными тератогенными факторами. В патологии человека удельный вес таких пороков невелик. К этой группе, в частности, относятся талидомидные, диабетические, алкогольные и некоторые медикаментозные эмбриопатий, а также пороки, обусловленные вирусом краснухи.

Фетопатни - повреждения плода (от лат. fetus - плод). Плодный период охватывает время от 9-й недели до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки; они возникают в результате воздействия тератогенных факторов в антенатальном периоде. Обычно это персистнрование эмбриональных структур (например, урахуса, очажки метанефрогенной бластемы в почках), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), пренатальная гипоплазия какого-либо органа нли всего плода. К фетопатиям относятся пороки, связанные с некоторыми эндокринными болезнями, например сахарным диабетом.

В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные врожденные пороки.

Первичные пороки непосредственно обусловлены воздействием тератогенного фактора (генетического или экзогенного), Вторичные пороки являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны, т. е. являются «пороками по-; роков». Например, атрезия водопровода мозга, приведшая к гидроцефалии, будет первичным пороком, гидроцефалия - вторичным. Точно так же врожденная косолапость является частым осложнением тяжелых спинномозговых грыж, сопровождающихся нарушением двигательной и чувствительной проводимости. Названные косолапость и гидроцефалия могут быть н первичными пороками. Так, известны врожденные косолапость без спинномозговой грыжи и гидроцефалия без нарушения системы, отводящей спинномозговую жидкость, непосредственно связанные с воздействием повреждающих факторов или с генными мутациями.

Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет большое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку. В приведенном примере риск рассчитывают для спинномозговой грыжи, а не для косолапости или обоих этих пороков.

По распространенности в организме первичные врожденные пороки целесообразно подразделять на:

• изолированные (одиночные, локальные), локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистированне артериального протока),
• системные - пороки в пределах одной системы органов (например, хондродисплазия, артрогриппоз),
• множественные -пороки, локализованные в органах двух и более систем.

Для определения группы пороков в зависимости от распространенности исходят из количества первичных пороков. Так, сочетание аринэнцефалии с шестипалостью или расщелины губы с атрезией прямой кишки и гипоспадией как пороки, не индуцируемые друг другом и локализованные в органах нескольких систем, относятся к множественным. В то же время комплекс из диафрагмальной грыжи, гипоплазии легких и нарушения лобуляции печени так же, как сочетание голопрозэнцефалии с гипотелоризмом, эпикантом, косым разрезом глазных щелей, высоким небом и низкой локализацией ушных раковин, не следует называть множественными пороками, поскольку диафрагмальиая грыжа и голопрозэнцефалия (первичные пороки) обусловили развитие соответствующих вторичных пороков. Такой комплекс пороков, вызванный одной ошибкой морфогенеза (одним первичным пороком), D. Smith называет «аномаладом».

Установление множественности пороков имеет большое значение, в частности, для диагностики хромосомных болезней, по-16 скольку хромосомные болезни - это всегда комплекс множественных врожденных пороков.

Удельный вес множественных пороков достаточно велик.

В последние годы все большее значение придается группе так называемых тканевых пороков развития. К ннм относят нарушения морфогенеза на внутриорганном (тканевом), клеточном и субклеточном структурном уровнях. По мнению этих же исследователей тканевые пороки проявляются дисплазией (например, структурные нарушения в ресничках эпителия бронхов при синдроме цилиарной днскинезии), гипоплазией, ускорением или замедлением темпов развития (дисхронией), или комбинацией названных пороков развития, что обычно наблюдается: при нарушении процессов созревания тимуса. Такие пороки, нарушая функции органов, способствуют возникновению и прогрессироваиию хронических воспалительных заболеваний.

Наиболее распространенной классификацией изолированных и системных пороков является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по такому принципу построена классификация ВОЗ, рекомендованная для учета болезней и причин смерти, принятая XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г. Множественные врожденные пороки целесообразно подразделять по этиологическому признаку. Учитывая сказанное, предлагается следующая классификация врожденных пороков.

А. Врожденные пороки развития органов и систем

• Пороки Ц Н С и органов чувств
• Пороки лица и шеи
• Пороки сердечно-сосудистой системы
• Пороки дыхательной системы
• Пороки органов пищеварения
• Порски костно-мышечной системы
• Пороки мочевой системы
• Пороки половых органов
• Пороки эндокринных желез
• Потоки кожи и ее придатков
• Пороки последа
• Прочее пороки

Б. Множественные врожденные пороки

• Хромосомные синдромы
• Генные синдромы
• Синдромы, обусловленные экзогенными факторами
• Синдромы яеустаиовленной этиологии Б.
• Множественные пороки неуточикнные

Изменения наследственных структур (мутации).

Большинст во исследователей полагают, что мутации являются одной из наиболее частых причин врожденных пороков. Имеются и более категоричные заключения, что почти все врожденные пороки у человека в конечном итоге - следствие мутации.

Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном и геномном. Исходя из этого различают генные, хромосомные и геномные мутации.

Генные мутации связаны с изменением внутренней структуры отдельных генов и обусловливают превращение одних аллелей в другие. Они могут возникать за счет замены отдельных нуклеотидов в цепн ДНК на другие, выпадения или вставки отдельных нуклеотидов, их групп илн генов. Врожденные пороки наследственного характера в подавляющем большинстве случаев обязаны своим происхождением именно генным мутациям. Нередко генные мутации называют точковыми, что не совсем верно. Понятие «точковые мутации» шире и объединяет как генные мутации, так и мелкие структурные изменения хромосом, не определяемые современными методами.

В группе «хромосомные мутации» объединены все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа (транслокации, делении, дупликации и инверсии).

Транслокации - это обмен сегментами между хромосомами. Различают траислокации реципрокные (когда две хромосомы взаимно обмениваются сегментами), нереципрокные (сегменты одной хромосомы переносятся в другую) и робертсоновские (две акроцентрические хромосомы соединяются своими цент-ромерными районами).

Делеции - «поломки» хромосом с утратой части хромосомного материала. Частной формой делений являются кольцевые хромосомы которые образуются в результате лоломки в обоих плечах хромосомы с последующим замыканном оставшейся структуры в кольцо.

Дупликация (dup) - это удвоение участка хромосомы.

Инверсия (inv) - результат двух поломок в одной хромосоме с последующим поворотом участка между поломками на 180°. Известны комбинации в одной хромосоме двух структурных изменений - сочетание частичной моносомии по одному участку с частичной трисомией по другому, как это наблюдается в случаях изохромосом (iso).

Транслокацин и инверсии могут быть сбалансированными, когда ни увеличения, ни уменьшения генетического материала не происходит, и несбалансированными. Следствием дисбаланса являются частичная трнсомия (трисомия по части хромосомы) или частичная моносомия. Делеции н дупликации - всегда несбалансированы, причем следствием делеций являются частичные моносомии, следствием дупликаций - частичные трисомии.

При всем многообразии структурных перестроек хромосом клинически все хромосомные болезни, связанные с этими перестройками, сводятся к последствиям либо частичных трисомий, либо частичных моносомии.

Наличие у одного индивидуума нескольких вариантов хромосомного набора называется мозаицизмом.

Удельный вес хромосомных мутаций в происхождении врожденных пороков развития не определен. По-видимому, на долю нарушения структуры хромосом приходится около 7-8% всех хромосомных болезней. Эта цифра может несколько измениться, поскольку с введением специальных методов окраски Хромосом количество хромосомных болезней, обусловленных структурными мутациями, увеличивается. Определяя значение структурных перестроек в происхождении врожденных пороков" необходимо отметить, что в хромосомные болезни реализуются лишь несбалансированные аберрации хромосом - частичные моно- или трнсомии.

Геномные мутации - изменение количества хромосом (аиеуплоидия). Чаше всего наблюдаются трнсомии (увеличение количества хромосом на одну) или моносомии (отсутствие одной из хромосом). К сравнительно редким формам анеуплоидин относятся триплоидия и тетраплоидня - наличие одного или двух добавочных гаплоидных наборов хромосом. Геномные мутации обычно сопровождаются изменениями фенотипа и приводят к самопроизвольному аборту или хромосомной болезни.

Удельный вес хромосомных и геномных мутаций в патологии человека довольно велик. Так, по данным D. Warburton и соавт, числовые и (реже) структурные изменения хромосом обнаружены у 17,5% 5-7-иедельных абортусов, у 50% 8-15-недельных, у 3 0 % 16-19-недельных и у 10% 20-29-недельных абортусов. У плодов 28-40 нед частота изменений хромосом ниже - 5 , 7 %.

Частота различных форм патологии хромосом у новорожденных установлена достаточно полно. Этому способствовали безвыборочные цитогенетические исследования всех живорожденных в ряде лабораторий СССР, США, Канады, Даиин, Шотландии и Норвегии. Из 61 282 детей, изученных таким образом, хромосомные аномалии установлены у 400, однако в трети случаев это были сбалансированные перестройки, которые не индуцируют возникновение врожденных пороков. Обшее число новорожденных с хромосомным дисбалансом составило 0,45%. Разумеется, этот показатель несколь¬ко занижен по сравнению с истинной частотой патологии хромосом, поскольку исследовались только живорожденные дети. Вместе с тем известно, что значительная часть детей с хромосомными болезнями рождаются мертвыми; цитогенетические исследования мертворожденных позволяют считать, что суммарно среди новорожденных н детей, умерших в перинатальном периоде, хромосомные болезни встречаются с частотой 1 случай на 200.

Причины стойких мутаций, с которыми связано развитие врожденных пороков у человека, окончательно не установлены, в частности, недостаточно изучены причины и количественные характеристики мутаций в половых клетках и первых дроблениях зиготы, представляющие для тератологов наибольший интерес.

Мутации у человека, как и у всех других организмов, возникают постоянно как в процессе обычных физиологических функций организма (спонтанный или естественный мутагенез), так и в результате дополнительных воздействий на наследственные структуры физических, химических и биологических факторов (индуцированный мутагенез).

Спонтанные мутации обусловлены химическими веществами, возникающими в ходе метаболизма клеток, воздействием естественного радиоактивно о фона или ошибками репликации. Частота только генных мутаций у человека составляет 1-2 случая на 100 000 гамет и реже или до 20 новых мутаций на один диплоидный набор за поколение. Частота хромосомных и геномных мутаций много выше. По предположению Н. П. Бочкова и соавт, только частота нерасхождения хромосом превышает 20% в каждой клетке.

Индуцированные мутации могут быть получены воздействием ионизирующей радиации, многими химическими веществами и вирусами.

К ионизирующим агентам, обладающим мутагенной активностью, относятся электромагнитные излучения (гамма- и рентгеновы лучи), корпускулярные излучения (быстрые нейтроны, ачастицы). Интенсивность мутационного процесса под воздействием ионизирующей радиации во многом зависит от дозы, вида и времени воздействия мутагенного фактора, от чувствительности биологического вида, физиологического состояния его тканей и возраста. Так, радиационная чувствительность сперматогоиий и сперматоцитов обезьян в 2-2,5 раза выше, чем чувствительность аналогичных клеток мышей. Напротив, радиочувствительность примордиальных фолликулов обезьян много ниже, чем у мышей и крыс. Примордиальиые ооциты человека в культуре тканей оказались в десятки раз более устойчивы к облучению рентгеновыми лучами, чем ооци-ты мышей и крыс. Мутации в соматических клетках встречаются во много раз чаще, чем в зародышевых. При одной и той же дозе мутации хромосом вследствие облучения рентгеновыми лучами в культуре тканей человека наблюдаются в 2 раза чаще, чем под воздействием v-излучения, и в 10 раз чаше, чем под воздействием нейтронов. В общем количество мутаций увеличивается пропорционально дозе облучения, однако во многом зависит от мощности дозы. Например, суммарная доза в 12 Гр, полученная от источника малой мощности при хроническом облучении, вызывает у мышей в 4-8 раз меньше мутаций, чем при остром облучении в той же дозе.

Доза, удваивающая уровень спонтанных мутаций (как наиболее удобная единица измерения для характеристики отношений между дозой и числом мутаций у человека), по заключению Комитета ООН, составляет 0,46 гр для мужчин и 1,25 гр для женщин при остром облучении, а в условиях хронического облучения - 1,38 и 10 гр соответственно.

Из многих химических мутагенов, известных в экспериментальной генетике, определенное значение в клинической тератологии могут иметь применяемые в сельском хозяйстве инсектициды, фунгициды и гербициды, некоторые вещества, применяемые в промышленности (формальдегид, акролеин, эпокснды, бензол, мышьяк и др.), пищевые добавки (цикломаты, ароматические углеводороды, тертразан и др.), противоопухолевые средства (милеран, уретан, сарколизин, эндоксан и др.). Химические мутагены, так же как и ионизирующая радиация, не имеют порога действия. Любое количество химического мутагена, введенного в организм, может оказать мутагенный эффект. Такой эффект, в частности, зависит от вида н индивидуальных особенностей животного (у млекопитающих чувствительность выше, чем у дрозофилы), от стадии развития клеток (например, сперматозоиды и сперматиды значительно менее устойчивы к мутагенному действию трнэтиленамина, чем сперматоциты), от химического строения вещества (алкилируюшие соединения обладают более выраженной мутагенной ак тивностьго, чем антиметаболиты) и от дозы. Удваивающая доза для человека не определена. Хорошо известно повреждение хромосомы соматических клеток человека вирусами эпидемического гепатита, гриппа, краснухи, кори, свинки, ветряной оспы и др. Вместе с тем прямыми доказательствами зависимости хромосомных болезней от перенесенных вирусных заболеваний современная наука не располагает-Кроме перечисленных факторов, индуцирующих мутагенез, определенное значение имеет возраст родителей и семейное предрасположение. Этот факт можно объяснить данными экспериментальной цитогенстики, которыми доказано существование генетического контроля за мейозом. Следовательно, нарушение этого механизма будет способствовать семейному накоплению мутаций, связанных с патологией мейоза, в частности моно- и трисомий.

Эндокринные заболевания и метаболические дефекты.

Различные гормональные расстройства и дефекты метаболизма у беременных нередко приводят к самопроизвольным абортам или нарушениям морфологической и функциональной дифференциации органов плода, определяющим высокую антенатальную и раннюю детскую смертность. Тератогенный эффект в этой группе заболеваний женщин доказан для сахарного диабета, эндемического кретинизма, вирилизирующих опухолей, фе-нилкстонурии, галактозеиии и гистндинемии. Наибольшее значение в клинической практике имеют поражения плода при инсулинзависимом сахарном диабете и фенилкстонурии.

Диабетическая эмбриопатия и диабетическая фетопатия. Последняя проявляется большой массой тела ребенка при рождении, обусловленной главным образом отложением жира в подкожной клетчатке (особенно в области грудной клетки), гиперплазией эндокринной части поджелудочной железы, жировой дистрофией печени, уменьшением запасов гликогена в миокарде, печени и мышцах, микроангиопатняыи почек, сетчатки глаза и кожи. Иногда наблюдаются множественные фолликулярные кнеты яичников. В дальнейшем такие дети нередко отстают в умственном развитии.

Диабетическая эмбриопатия проявляется комплексом врож¬денных пороков, из которых 37% приходится на пороки костно-мышечной системы, 24%-на пороки сердца и сосудов и 14%-на пороки ЦНС. Наиболее характерна каудальная днеплазия, проявляющаяся отсутствием или гипоплазией крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков и бедренных костей. Каудальная дисплазия у детей, рожденных женшинамн, страдающими са¬харным диабетом, наблюдается в 227 раз чаще, чем у новорожденных в безвыборочной популяции, для которых частота это-го порока составляет 1 случай на 125000. Высокие формы каудальной дисплазин с изменениями спнниого мозга сопровождаются различными деформациями нижних конечностей, гипоплазией мышц и нарушением подвижности в суставах. Среди пороков сердца преобладают дефекты перегородок, среди пороков ЦНС - микро- и гидроцефалия, микрофтальмия и колобомы.

Несмотря на то что частота диабета у рожениц 1 случай иа 580-650, доля диабетических эмбриопатий в общем количестве врожденных пороков невелика. Врожденные пороки при диабете обычно развиваются в случаях манифестирующих форм заболевания, однако чаще у тех женщин, у которых первые признаки заболевания развились в препубертатный период и протекали с сосудистыми поражениями. Пороки развития у детей при сахарном диабете матери наблюдаются не более чем в 6% случаев и обычно сочетаются с диабетической микросомней и гипотрофией плода.

Причины развития врожденных пороков при диабете не установлены. Большинство исследователей считают, что решающую роль в патогенезе пороков при диабете играют гипогликемия и гипоинсулинемия, в качестве дополнительных факторов имеют значение гипоксия, сосудистые расстройства, нарушения обмена жиров и аминокислот.

Фенилаланиновая эмбриофетопатия развивается у плодов женщин, страдающих фенилкетонурией или (много реже) у гетерозиготных носителей по гену ФКУ- Поражение плода происходит при содержании фенилаланина в крови матери выше 30 мг/л. Высокая концентрация фенилаланина в крови больных ФКУ происходит после прекращения специального диетического лечения и у некоторых гетерозигот по гену ФКУ. Следовательно, женщины с леченной в детстве ФКУ представляют такую же опасность для потомства, как и нелеченые гомозиготы. Наиболее частые проявления фенидаланиновой эмбриофетопатии и зависимость их частоты от концентрации фенилаланина в крови матерей представлены в табл. 1, из которой видно, что, если концентрация фенилаланина в крови достигает 200 мг/л и повышена экскреция с мочой патологических метаболитов фенола (моча дает положительную реакцию с треххлористым железом), мозг потомков поражается.

«Перезревание» половых клеток как одну из причин врожденных пороков у человека признают многие тератологи.

Под этим термином понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до момента образования зиготы.

Феномен «перезревания», полученный на икре лягушек еще в 1922 г, был многократно подтвержден и у млекопитающих. В частности, опытами на разных животных (кролики, крысы, мыши, собаки, свиньи, корова) показано, что увеличение времени от момента овуляции до слияния спермин с яйцом приводит к снижению способности яйцеклетки к оплодотворению, увеличению количества абортов и плодов с врожденными пороками. Так, у крыс оплодотворение через 9-12 ч после овуляции уменьшает количество оплодотворенных яйцеклеток до 71% н увеличивает количество аномально развивающихся зародышей до 43%. На основе анализа исключительно большого клинического материала (30 000 индуцированных и 1498 самопроизвольных абортусов) Н. Nischimura (1975) и J. Boue отмечают, что задержка овуляции или оплодотворения у женщины также приводит к нарушениям развития зародыша.

В основе «перезревания» лежат процессы, ведущие к десин-хронизацнн процессов овуляции и оплодотворения, следовательно, «перезревание» может касаться как яйцеклеток, так и сперматозоидов- «Перезревание» сперматозоидов происходит в половых путях женщин в тех случаях, когда увеличивается время от эякуляции до слияния гамет. Такая ситуация, в частности, возможна в случаях полового сношения за 1-2 дня до овуляции в связи с недостаточной подвижностью сперматозоидов (например, при изменении рН среды в половых путях женщины), нарушенной проходимости труб и т. д. «Перезревание» яйцеклеток может быть интра- и экстрафолликулярным. Интрафолликулярное «перезревание» в основном связано с гормональными расстройствами, например с недостаточностью гипофизарных гонадотропинов, что особенно часто наблюдается у женщин в преклимактерическом возрасте. Интра-фолликулярному «перезреванию» способствуют замедленные темпы дегенеративных изменений фолликулярного эпителия, малое количество фолликулярной жидкости и недостаточное-истончение белочной оболочки якчника, затрудняющие разрыв фолликула. Экстрафолликулярное «перезревание» главным образом обусловлено теми же факторами, которые приводят к «перезреванию» сперматозоидов.

Основным механизмом тератогенного эффекта «перезревания» яйцеклеток, по-видимому, является нерасхождеине хромосом, что в дальнейшем проявляется анеуплоидией. Не исключаются и другие механизмы, в частности нарушение нидации и. плацентации, обусловленные гормональными расстройствами,-которые индуцировали и интрафолликулярное «перезревание» яйцеклеток, а также полиспермное оплодотворение (как одна из причин триплоидии), наблюдаемое при задержке сперматозоидов в половых путях.

Возраст родителей.

Зависимость состояния здоровья потомства от возраста родителей известна. Поскольку репродуктивной функции организма присущи общебиологические законы (развитие, зрелость, увядание), естественно ожидать более частого рождения неполноценного потомства как в периоде становления, так особенно в периоде увядания репродуктивной" функции родителей. Это положение убедительно доказано многочисленными статистическими исследованиями врожденных пороков у человека. Известно, например, что врожденные пороки порно-двигательной и дыхательной систем несколько чаще наблюдаются у детей юных матерей, чем у детей, родившихся от матерей в возрасте 22-35 лет. У матерей в возрасте старше 35 лет увеличивается число детей с множественными пороками и пороками развития ЦНС, особенно анэнцефалии у первородящих женщин. Наиболее четкая зависимость от возраста матери прослежена в случаях анеуплоидий. Так, частота рождения детей с трисомиями 13, 18 или 21 у женщин в возрасте 30-34 лет оставляет 1 случай на 510, в возрасте 35-39 лет 1 случай на 185, в возрасте 40-44 лет 1 случай на 63, а у женщин старше 45 лет даже 1 случай на 24. Некоторая зависимость частоты трисомий от возраста показана н для отцов. Врожденные пороки, обусловленные структурными аберрациями хромосом (за исклчением делепии 18р), а также некоторые одиночные пороки (например, косолапость, экстрофня мочевого пузыря) с возрастом родителей не коррелируют.

Установлена зависимость от возраста отца частоты расщелин губы и неба, ахоидроплазии и практически для всех аутосомнодомииантно наследуемых синдромов. Причем степень повышения среднего возраста отцов примерно одна и та же при разных доминантных мутациях. По нашим данным, средний возраст отцов при рождении ребенка с синдромом, обуслов ленным спорадической доминантной мутацией, составляет 32 7 ± 7 , 4 года, что почти на 5 лет выше, чем в контроле.

Таким образом, значение возрастного фактора в происхождении врожденных пороков достаточно велико, и хотя удельный вес женщин, рожающих в возрасте старше 35 лет, составляет не более 5,5%, этот фактор всегда должен учитываться при определении прогноза.

Учащение рождений детей с врожденными пороками у немолодых родителей обусловлено рядом эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, ведущее значение имеет старение половых клеток - предшественников яйцеклеток и сперматозоидов и «перезревание» гамет, хотя и известна довольно высокая устойчивость к повреждающим факторам яйцеклеток человека от момента закладки гамет до начала их созревания. Старение половых клеток в основном сводится к увеличению частоты мутаций.

Увеличе те частоты мутаций с возрастом родителей является хорошо доказанным фактом. Естественно, чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Значительные же темпы увеличения числа детей с врожденными пороками, вызванными мутациями, к концу репродуктивного периода можно объяснить тем, что именно в этом возрасте снижается активность различных ферментов, увеличивается повреждаемость яйцеклеток, снижается резистентность хромосом к химическим мутагенам. Не исключено также, что снижение активности ферментов и интенсивности обмена веществ создают худшие условия для репарации мутационных повреждений в половых клетках. Гормональные расстройства, наблюдаемые чаще у женщин в возрасте старше 35-40 лет, также способствуют «перезреванию» и нарушению плацентации. Кроме того, в таком возрасте увеличивается частота декомпененрованиых форм сахарного диабета, тератогенное значение которого не вызывает сомнений.

Мы живем в такое время, когда совершенно ничего нельзя предсказать со 100% уверенностью. Это особенно касается рождения детей, имеющих врожденные пороки развития. Такие детишки могут появиться на свет в семьях, даже вполне благополучных и здоровых. Факторов, которые могу спровоцировать их возникновение, существует великое множество.

Причины врожденных пороков

Учитывая состояние современной экологической обстановки, образ жизни многих людей, особенно молодежи, не стоит удивляться тому, что все чаще и чаще рождаются дети с различными отклонениями в развитии. Врожденные аномалии достаточно часто являются причиной детской смертности в раннем возрасте. Причин, которые бы спровоцировали неправильное развитие плода, существует огромное количество. Среди них особо хочется отметить следующие:

1. Внутренние факторы.

а) Мутации:

• генные;
• хромосомные;
• геномные.

б) Эндокринные заболевания. Например, при сахарном диабете может нарушаться морфологическая дифференциация органов плода или произойти выкидыш.

в) «Перезревание половых клеток». Это обусловлено несинхронным течением овуляции и оплодотворения, в итоге возникает анеуплоидия, триплоидия.

г) Возраст родителей. Чем старше мужчина, тем больше вероятность рождения ребенка с расщелиной губы и неба. У совсем молоденьких мам рождаются чаще дети с пороками развития дыхательной системы, а с возрастом повышается вероятность рождения ребенка с геномными мутациями. Одним из таких заболеваний является синдром Дауна.

2. Внешние факторы. Они оказывают влияние на плод не изнутри, а снаружи.

а) Физические факторы:

• радиационное воздействие, температурное, механические факторы, например травмы во время беременности;
• амниотические сращения, приводящие к перетяжке конечностей плода;
• маловодие может приводить к развитию пороков конечностей;
• крупная миома матки, мешающая нормальному развитию плода.

б) Химические факторы:

• лекарственные препараты (например, при приеме будущей мамочкой противосудорожных лекарств у плода может развиться расщелина губы и неба, микроцефалия, развитие пороков могут спровоцировать антибиотики, антидепрессанты);
• химические вещества, к которым можно отнести не только алкоголь, но и соли тяжелых металлов, бензин, фенол и другие.

в) Биологические факторы. К ним можно отнести воздействие вирусов на развитие плода. Например, вирус краснухи может спровоцировать поражение нервной системы, появление пороков органов слуха или зрения.

Как видно, спровоцировать врожденный порок развития может все что угодно. Тем более что на практике может происходить совместное влияние неблагоприятных факторов, что еще больше усиливает их негативное воздействие.

Классификация пороков

Как аномалий существует большое количество, так и классификация врожденных пороков развития может быть различной. Разделяя пороки на группы, учитывают следующие признаки:

1. Причину возникновения.
2. Степень тяжести порока.
3. Частота встречаемости.
4. Распространенность в организме.
5. По анатомическому признаку.

Если брать во внимание первый признак, то врожденные пороки бывают:

• Наследственные. Изначально яйцеклетки или сперматозоиды имеют отклонения.
• Тератогенные. Их вызывает воздействие внешних факторов на развивающийся плод.
• Мультифакториальные. Вызваны совместным влиянием плохой наследственности и внешних факторов.
• Аномалии с неустановленной причиной.

Если учитывать степень тяжести, то врожденные заболевания делятся на:

• Средней тяжести. Такие пороки требуют серьезного лечения, но жизни не угрожают.
• Тяжелые. Чтобы сохранить жизнь ребенку, необходимо срочно прибегнуть к лечению.
• Летальные. Такие аномалии несовместимы с жизнью, и ребенок умирает, едва успев родиться или еще в утробе матери.

Классификацию врожденных пороков по частоте встречаемости можно представить так:

• Часто встречающиеся. Более одного случая на 1000 беременностей.
• Умеренно частые. До 10 случаев на 10000 беременностей.
• Редкие. Около 10 на 100 тысяч беременностей.
• Очень редкие. Частота встречаемости еще меньше.

Если брать во внимание распространенность пороков в организме, то они могут быть:

• Изолированные. Захватывают только один орган.
• Системные. Целая система органов может иметь аномалии в развитии.
• Множественные. Такие пороки могут охватывать сразу несколько органов, принадлежащих к разным системам.

Классификация врожденных пороков развития по анатомическому признаку сводится к перечислению пороков различных органов и систем органов, например порок нервной системы или сердечно-сосудистой.

Диагностирование врожденных пороков развития

В настоящее время уже не редкость, когда будущие родители обращаются в генетическую консультацию за советами и рекомендациями генетиков по рождению здорового малыша.

Для любого родителя естественно желание иметь здоровых детей, но наша жизнь такова, что она, не спрашивая, вносит свои коррективы, и мы видим рождение детей с аномалиями развития даже у вполне благополучных и здоровых родителей.

Что удивительно, более 90% всех пороков вызваны вовсе не наследственными факторами. Виновниками становятся неблагоприятные факторы, оказывающие влияние на оплодотворенную яйцеклетку.

Конечно, большая часть родителей уверена, что не оставят своего малыша с каким бы отклонением он ни родился. Но бывают ситуации, когда рождение такого ребенка принесет боль и страдание не только родителям, но и ему самому. В этом случае на ранних сроках беременности есть возможность прервать беременность и не обрекать еще не родившуюся малютку на страшные муки.

Сейчас существует большое количество способов (или как их еще называют скринингов), с помощью которых возможно выявить врожденные заболевания у плода уже на ранних сроках.

1. Биохимический скрининг.
2. Ультразвуковое исследование.

Необходимо уточнить, что для получения более достоверной информации врачи используют сразу все виды исследований. Кроме того, важными показателями являются:

1. Срок беременности и возраст будущей мамы.
2. Отклонения в развитии плода в предыдущих беременностях.

Сейчас каждая беременная женщина в женской консультации проходит обязательно обследование на выявление патологий развивающегося плода, в него входят:

• Обстоятельная беседа с гинекологом. В ходе нее уточняются вопросы, касающиеся срока беременности, особенностей ее протекания. Врач дает рекомендации по проведению всех дальнейших обследований.
• Биохимический скрининг. Проводится на сроке 11-12 недель. У женщины берут кровь и исследуют на содержание РАРР-А и ХГЧ.
• Ультразвуковое исследование. Проводится в течение беременности несколько раз в разные сроки. Первое такое обследование желательно сделать в 11-13 недель, чтобы удостовериться, что развитие плода идет правильно.

Для того чтобы исследования давали достоверные результаты, их необходимо проводить на оборудовании высокого класса точности.

После всех этих исследований производится расчет индивидуального риска рождения ребенка с врожденной патологией у конкретной женщины. Для этого существуют специальные компьютерные программы, позволяющие с высокой точностью просчитать все возможные вероятности.

Врач-гинеколог обязательно направит семейную пару, ожидающую малыша, на консультацию к генетику, особенно если имеются хоть малейшие подозрения на врожденный порок развития.

Если есть все основания подозревать у плода врожденные аномалии в развитии, то женщине будет предложено провести биопсию плода для выяснения его генотипа. Лучше во время беременности принять все меры по ранней диагностике врожденных заболеваний, чем после рождения разводить руками и ругать врачей, что они не поставили в известность.

Врожденные заболевания

Все чаще и чаще причиной ранней смертности новорожденных являются врожденные и наследственные аномалии развития. Около 5% малышей рождаются с такими пороками. Из них около 25% умирают из-за генетических заболеваний.

Классифицируя наследственные заболевания, берут во внимание генеалогию, лабораторные исследования, этиологический признак.

1. Хромосомные заболевания.

• чаще всего диагностируется синдром Дауна ;
• делеция плеча 5 хромосомы, у большинства детей с таким синдромом наблюдается умственная отсталость ;
• синдром Шерешевского-Тернера. Нет одной Х хромосомы.

2. Моногенные заболевания. Определяются одним геном и могут находиться как на аутосомах, так и на половых хромосомах. К таким заболеваниям можно отнести фенилкетонурию, которая характеризуется нарушением обмена веществ и умственной отсталостью.

3. Дисморфология. Это изменения в развитии эмбриона, которые связаны с нарушением формы и структуры клеток, тканей, органов. Дефекты могут возникать как в одной ткани или органе, так и в нескольких.

4. Деформации. Например, сюда можно отнести косолапость, врожденный сколиоз или вывих бедра. Вызывать их могут как врожденные пороки развития, так и механические или функциональные причины.

5. Частная синдромология. Ее можно разделить на несколько групп:

• есть возможность прогноза будущего развития;
• селективный скрининг невыявляемых дефектов;
• летальные синдромы.

Все врожденные пороки у детей вызывают стойкие дефекты органов, которые появляются внутриутробно и приводят к нарушению их работы. Некоторые из них могут приводить к серьезным медицинским и социальным проблемам.

Врожденные пороки развития

Если произошло оплодотворение совершенно здоровой яйцеклетки таким же сперматозоидом, то это вовсе не означает, что развитие плода пойдет по благоприятному сценарию. Врожденные пороки новорожденных могут формироваться еще в период эмбриогенеза, который длится до конца 3 месяца беременности.

Те аномалии в развитии, которые закладываются в это время, называются эмбриопатиями. В развитии плода имеются особые периоды, когда любое вредное воздействие приводит к тяжелейшим порокам, а иногда и к выкидышам. Например, такое может произойти на 1-2 неделе развития.

Часто женщина даже и не подозревает, что была беременна, считает, что пришла очередная менструация.

На 3-4 неделе происходит формирование большинства внутренних органов, поэтому воздействие негативных факторов в этот период приводит к таким порокам:

• отсутствие какого либо органа;
• мозговые грыжи;
• формирование добавочного органа.

На втором месяце идет формирование сердечно-сосудистой системы, поэтому многие сердечные заболевания формируются именно здесь.

К эмбриопатиям можно еще отнести:

• врожденные пороки сердца;
• пороки развития ЦНС, отсутствие или недоразвитие мозга;
• аномалии в развитии конечностей, вплоть до полного их отсутствия.

Если воздействие вредных и опасных факторов происходит после трех месяцев беременности, то это не означает, что сформированный орган не сможет получить дефекты. Может наблюдаться нарушение в работе уже сформированного органа, например гидроцефалия, кистоз легких, грыжа спинного мозга и другие.

Врожденные внутриутробные пороки носят самый разный характер, так как могут коснуться абсолютно любого органа. Факторов, которые способны их спровоцировать, предостаточно, поэтому важное место должна занимать пренатальная диагностика врожденных пороков развития.

Порок сердца

Эта аномалия формируется еще задолго до рождения ребенка, а вот проявить себя она может или сразу после рождения, а у некоторых первые симптомы появляются только во взрослом возрасте.

Невозможно дать точный ответ, что могло спровоцировать развитие порока сердца, но имеются некоторые факторы, которые могут стать тому причиной:

1. Генетические аномалии, например синдром Дауна.
2. Прием сильнодействующих лекарственных препаратов, алкоголя, наркотиков.
3. Вирусные заболевания, например перенесенные грипп, краснуха во время беременности вполне могут стать причиной развития порока сердца.

Если говорить о видах сердечных пороков, то можно выделить следующие:

• аномалии в развитии клапанов;
• дефекты перегородок между предсердиями и желудочками;
• патология сердечной мышцы.

При некоторых пороках сердечные заболевания могут проявляться уже во взрослом состоянии. Заподозрить врожденный порок сердца у взрослых можно при наличии следующих симптомов:

1. Быстро наступает утомляемость.
2. Невозможно выполнять большие нагрузки.
3. Часто происходят головокружения.
4. Появляются боли в области сердца.
5. Одышка.

Это, конечно, звучит странно, но бывают случаи, когда у младенца не выявляют порок сердца, и он с ним живет до определенного возраста. В одно прекрасное время уже взрослый человек приходит на очередное обследование к врачу, и ему могут поставить такой диагноз.

Для подтверждения или опровержения обязательно направят на электрокардиограмму, УЗИ, МРТ. В зависимости от выявленного заболевания и будет назначено лечение. В некоторых случаях при наличии легкой степени аномалии, лечение и вовсе может не потребоваться, только соблюдение рекомендаций врача по режиму дня и образу жизни.

Дефекты в развитии почек

Образование почек во время внутриутробного развития происходит из зачатков мочеточника, который появляется уже на 5-й неделе беременности. Заканчивается этот процесс к 36-й неделе.

По статистическим данным врожденная аномалия почек занимает почти 40% всех пороков новорожденных. Всего выделяют несколько разновидностей пороков этого органа:

1. Дефекты в развитии почечных сосудов. В этом случае может меняться количество сосудов или их расположение.
2. Аномалии количества почек. Если в результате развития не сформировалась одна почка, то ребенок может жить, хоть и второй орган будет испытывать большие нагрузки. При отсутствии обоих почек жизнь невозможна. В редких случаях можно наблюдать удвоение почки или развитие третьей.
3. Дефекты, связанные с размерами, положением и формой почек. Можно наблюдать сращивание почек с одной или двух сторон, недоразвитие органа.

При ультразвуковом обследовании еще во внутриутробном развитии можно заподозрить проблемы в развитии почек, которые после рождения малыша подтверждаются или нет. Часто бывает, когда наблюдается порок развития в одной почке, то до определенного времени симптомы могут быть совсем незначительными или вовсе отсутствуют.

Пороки при развитии позвоночника

В последнее время довольно часто с жалобами на боли в спине к врачам обращаются совершенно молодые люди. Образ их жизни существенно не отличается от их ровесников, а вот проблемы появились почему-то только у них.

Уже научно доказано, что способность позвоночника противостоять различным нагрузкам зависит от врожденной прочности дисков и тех или иных дефектов в строении.

Врожденная аномалия позвоночника может существенно повлиять на образ жизни человека, на выбор профессии.

Все врожденные аномалии позвоночника можно разделить на несколько групп. К первой относятся:

• дисплазия связочного аппарата;
• сильно выраженные изгибы позвоночника или, наоборот, сглаженные;
• деформация грудной клетки.

Вторая группа отклонений в развитии может и не просматриваться внешне, а выявляется только при рентгенологическом обследовании. Сюда относятся:

• дегенеративно-дистрофичные изменения в дисках;
• сращение последнего поясничного позвонка с крестцом;
• узкий позвоночный канал;
• незаращение дужек позвонка;
• несимметричное расположение внутрисуставных щелей;
• смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего;
• болезнь Шейермана-Мау, характеризующаяся нечеткими контурами замыкательных пластинок и постепенно позвонки принимают форму клина.

Появление любого дискомфорта или болей в области позвоночника у детей, подростков или совсем молодых людей должно насторожить и заставить обратиться к врачу.

Факторы риска врожденных аномалий развития

Все эти факторы можно подразделить на две большие группы:

1. Эндогенные.
2. Экзогенные.

В первую группу входят:

• Мутагены. Способны вызвать изменения генетического материала, которые и являются причиной большинства врожденных пороков.
• Заболевания эндокринной системы матери могут нарушать развитие плода.
• Аномалии половых клеток.

Около 10% врожденных пороков вызываются внешними факторами, которые бывают:

• физическими;
• химическими;
• биологическими;
• сочетание нескольких видов. Как правило, большая часть врожденных пороков вызывается влиянием сразу нескольких групп факторов.

Если говорить о предрасположенности к рождению ребенка с врожденными пороками, то можно выделить группу риска, в которую могут войти:

1. Семейные пары, у которых ближайшие родственники имеют детей с наследственными отклонениями.
2. Семьи, у которых уже есть один или несколько детей с врожденными пороками развития.
3. При наличии в анамнезе выкидышей или мертворождений.
4. Брак между родственниками.
5. Мужчины старше 50 лет, а женщины - 35.

Если вы можете отнести свою семью к одной из групп риска, то в обязательном порядке необходимо посетить генетическую консультацию, где вам дадут все необходимые рекомендации и проведут соответствующие исследования.

Профилактика врожденных пороков

Как известно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить, сюда же можно отнести и врожденные пороки развития. Причины, которые их могут вызвать, разнообразны, но все-таки, есть возможность их практически исключить или свести влияние к минимуму.

Вся проблема наших семей заключается в том, что обращаются за помощью к генетикам уже будучи беременными, когда самая ответственная часть срока прошла.

В идеале должно быть так: прежде чем семья решается на рождение ребенка, она посещает генетическую консультацию и проходит все необходимые обследования.

Можно составить план мероприятий, которые необходимо провести перед планированием беременности:

1. Генетическая консультация.
2. Исследование будущих родителей на наличие инфекционных заболеваний.
3. Проанализировать риск производственных факторов, которые могут негативно сказаться на развитии ребенка. Свести к минимуму или вовсе исключить контакт с растворителями, пестицидами, красителями так далее.
4. Оценить общее состояние своего здоровья. Если имеются хронические заболевания, то пройти соответствующее лечение.
5. Убрать из своей жизни вредные привычки. Прекратить курение, употребление спиртных напитков, психотропных веществ.
6. Привести в норму свой рацион питания. Не должно быть дефицита витаминов и микроэлементов.
7. Вести здоровый образ жизни. Если не занятия спортом, то хотя бы регулярные прогулки на свежем воздухе.

Если провести все необходимые мероприятия еще до наступления беременности, то большую часть негативных факторов можно устранить. Конечно, никто не отменял соблюдение всех рекомендаций по здоровому образу жизни и во время беременности. Также нужно внимательно следить за тем, что вы кушаете, пьете и чем лечитесь.

Учитывая, что можно во время беременности подхватить инфекционное заболевание, лучше подстраховаться и сделать необходимые прививки, чтобы снизить риск заражения, а, значит развитие врожденных отклонений.

Каждый из нас в ответе за здоровье своих еще не рожденных детей. Об этом надо задумываться задолго до наступления беременности. Порой можно видеть недоумение на лицах молодых людей, которые вели разгульный образ жизни, курили, пили, увлекались наркотиками, а потом решили с этим завязать, когда у них рождается ребенок с пороками. Это расплата за бурное прошлое, причем расплачиваются и страдают самые незащищенные и невиновные создания.

Помните об этом, когда собираетесь сделать очередную затяжку сигаретой или выпить бутылку пива. Здоровье ваших будущих детей в ваших руках.

Врожденные пороки развития плода представляют собой одно из самых серьезных осложнений беременности, которое приводит к детской смертности и инвалидности. Рождение ребенка с врожденными пороками развития нередко является причиной распада семьи. Далеко не все родители могут пережить подобный шок и начинают обвинять в случившемся друг друга.

Данные медицинской статистики показывают, что в последние десятилетия во всем мире количество детей с врожденными пороками развития неуклонно растет. В России частота данной патологии составляет 5 – 6 случаев на каждую тысячу родов, в Западной Европе этот показатель примерно вполовину ниже.

Причины врожденных пороков развития

К формированию у плода врожденных пороков развития могут приводить различные причины. Наиболее часто данная патология возникает в результате генетических мутаций, вызванных употреблением алкоголя, наркотиков, воздействия ионизирующей радиации и других вредных факторов. Врожденные пороки развития также могут быть обусловлены различными отклонениями в хромосомных наборах отца или матери, а также недостатком в рационе беременной женщины витаминов, особенно фолиевой кислоты.

Классификация врожденных пороков развития

Существуют различные критерии, на основании которых врачи строят систему классификации врожденных пороков развития. В зависимости от причины врожденные пороки развития плода делятся на средовые (экзогенные), наследственные (эндогенные) и мультифакторные.

Развитие наследственных пороков развития обусловлено изменением хромосом или генов в гаметах, что является причиной возникновения в зиготе (оплодотворенной яйцеклетке) хромосомной, генной или геномной мутаций. Эти мутации приводят к нарушениям процесса формирования у плода тканей и органов.

Экзогенные врожденные пороки развития возникают под воздействием различных тератогенных факторов (промышленные яды, курение, алкоголь, вирусы, лекарственные препараты и многое другое).

Мультифакторными врожденными пороками развития плода называют такие дефекты, развитие которых обусловлено совместным воздействием генетических и средовых факторов.

В зависимости от того, на какой стадии эмбриогенеза (формирования плода) начинают проявлять свое действие экзогенные или генетические факторы, формирующиеся под их влиянием дефекты развития делятся на следующие виды:

• Гаметопатия или бластопатия. Нарушения развития возникают уже на стадии зиготы или бластулы. Они носят очень грубый характер. Чаще всего зародыш погибает и происходит его отторжение – самопроизвольный аборт. В тех случаях, когда выкидыш не наступает, возникает неразвивающаяся (замершая) беременность.
• Эмбриопатия. Дефекты развития возникают в период с 15 суток и до 8 недель жизни эмбриона. Эмбриопатии являются наиболее частой причиной врожденных пороков развития плода.
• Фетопатия. Возникает под влиянием неблагоприятных факторов после 10 недель беременности. В этом случае врожденные пороки развития обычно носят не грубый характер и проявляются появлением у ребенка различных функциональных нарушений, задержки психического и физического развития, снижении массы тела.

Помимо этого выделяют первичные и вторичные врожденные пороки развития плода. Первичные всегда обусловлены непосредственным воздействием каких-либо тератогенных факторов. Вторичные же пороки развития возникают, как осложнение первичных, и при этом всегда связаны с ними патогенетически.

Всемирная организация здравоохранения предложила классификацию врожденных пороков развития по месту их локализации, т.е. на основании анатомо-физиологического принципа. В соответствии с этой классификацией выделяют:

• Врожденные пороки развития нервной системы. К ним относятся спина бифида (открытая спинномозговая грыжа), недоразвитие головного мозга (гипоплазия) или полное его отсутствие (анэнцефалия). Врожденные пороки развития нервной системы являются очень тяжелыми и чаще всего приводят к смерти ребенка в первые часы его жизни или формированию стойкой инвалидности.
• Деформации челюстно-лицевой области – волчья пасть, заячья губа, недоразвитие нижней или верхней челюсти.
• Врожденные пороки развития конечностей – полное их отсутствие (атрезия) или укорочение (гипоплазия).
• Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы. К ним относятся пороки формирования сердца и крупных кровеносных сосудов.
• Другие врожденные пороки развития.

Как предотвратить рождение ребенка с врожденными пороками развития?

Подходить к планированию беременности следует очень ответственно. К высокой группе риска рождения больного ребенка относятся:

• Семьи, в которых уже были случаи рождения детей с различными врожденными пороками развития;
• Семьи, в которых предыдущие беременности заканчивались внутриутробной гибелью плода, самопроизвольным выкидышем или мертворождением;
• Супруги, находящиеся в родственной связи (двоюродные, троюродные сестры и братья);
• Если возраст мужчины превышает 50 лет, а женщины 35 лет;
• Если мужчина или женщина подвержены воздействию перечисленных выше неблагоприятных факторов по состоянию своего здоровья или профессиональной деятельности.

Если вы относитесь к группе высокого риска по рождению ребенка с пороками развития, то до начала активного планирования беременности вам следует обязательно посетить врача генетика. Специалист составит родословную и вычислит риск рождения больного ребенка. При очень высоком риске семейной паре обычно рекомендуют прибегнуть к искусственному оплодотворению донорской яйцеклетки или осеменению спермой донора.

Вы уже ждете ребенка и при этом относитесь к группе высокого риска? И в этом случае вам следует обязательно проконсультироваться с генетиком. Никогда не принимайте самостоятельное решение прервать беременность в тех случаях, когда вы не знали о ней и принимали некоторые лекарственные препараты, проходили флюорографию или, например, употребляли алкоголь. Насколько, в самом деле, в подобных ситуациях высок риск возникновения у плода врожденных пороков развития, решить может только врач после проведения необходимых исследований.

Что делать, если у вашего малыша врожденный порок развития?

Любая семейная пара, у которой родился больной ребенок, а особенно с врожденными пороками нервной системы, испытывает состояние психологического шока. Для того чтобы справиться с ним, обратитесь к генетикам и выясните точную причину, приведшую к развитию патологии. Больному ребенку обязательно следует провести цитологическое исследование. Это необходимо не только для его лечения, но и для прогноза вероятности повторного рождения у данных супругов больного малыша.

Окончательная медико-генетическая консультация должна проводиться не ранее, чем через три месяца после родов. За это время психологическая напряженность в семье обычно снижается, и супруги смогут адекватно воспринять всю необходимую для них информацию.

Видео с YouTube по теме статьи: